重视肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊
日本光电心电图仪
【关键词】 急性肺栓塞
由于急性肺栓塞心电图改变的多样性（高达28种）、多变性(随栓子大小、发病时间动态改变),因此,心电图诊断急性肺栓塞的特异性有限。重视肺栓塞心电图的诊断及鉴别诊断十分重要。本文将42例患者，临床表现现心电图报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 42例患者中，男25例，女17例；年龄42～78岁；其中，合并糖尿病11例，冠心病12例，高血压8例，肥胖者5例；接受外科手术者16例 ，妇科手术6例，骨科手术6例，普外手术4例。42例患者中，6例（14.3％）发生过晕厥，2例（4.8 ％）发生休克，5例（11.9％）猝死。
1.2 入选标准 本组中，符合以下条件诊断为肺栓塞：(1)病人有长期卧床史，外科手术或妇科手术史，之后突然出现呼吸困难、紫绀、休克和猝死5例，因发病急，较短时间死亡，未做影像学检查，但据临床表现推测病因为大块肺栓塞。(2)螺旋CT证实主肺动脉、左右肺动脉或其主要分支发现血栓的直接证据，共14例。间接征象如在肺窗观察到“马赛克”征、肺出血、肺梗死及继发的肺炎等8例。(3)磁共振肺动脉造影证实肺梗死7例。(4)超声心动图发现右房血栓2例，原无基础心脏病，本次出现肺动脉高压、近端肺动脉扩张、右心室壁增厚6例，并结合临床。
2 结果
2.1 临床症状及体征 见表1。
表1 42例肺栓塞患者临床症状体征（略）
2.2 心电图结果 见表2。
表2 42例肺栓塞患者心电图表现（略）
3 讨论
肺栓塞患者中，临床症状不典型，呈多样性。出现典型的胸痛、呼吸困难、咯血三联征者只占少数，本组中发生率为9.5％（4／42），与文献报道相近［1］。而最常见的临床表现是呼吸困难、胸痛和呼吸急促，虽然这些表现在临床上很容易被误诊为肺炎、心力衰竭或冠心病，但其起病的特点仍有助于鉴别。肺栓塞的特点是很急，常常是突然发病，无任何先兆。如果患者呼吸困难较重，而肺部体征较轻，甚至缺如，X线也缺乏明显的病变特征，也支持肺栓塞的诊断。
新出现的ST?T改变，SⅠQⅢTⅢ，右束支阻滞，肺型P波，电轴右偏，右室高电压，avR导联出现终末R波，并可伴ST段抬高，这些改变虽然发生率较低，但对于提高诊断具有较大的价值。而且右束支阻滞，SⅠQⅢTⅢ现象，肺型P波的出现还提示病情较重，可能为肺动脉主干栓塞［2］。(1)急性心肌梗死（AMI)：急性肺栓塞时可以出现胸痛，若心电图呈现类似下壁或前间壁心肌梗死图形，易误诊为AMI。一般说来，AMI时ST?T变化持续时间长，有一定的动态演变规律，而急性肺栓塞ST?T改变常为暂时性和一过性的，不符合AMI心电图的动态演变规律；AMI可以表现为下壁合并广泛前壁心肌梗死，但很少有下壁合并前间壁心梗这一组合形式，而急性肺栓塞时常同时出现以上两个部位缺血、损伤和坏死图形。不仅如此，二者在其他方面也有所不同：AMI时心率可快可慢，急性肺栓塞时常有窦性心动过速，前者血清心肌坏死标记物?肌钙蛋白（cTnI或cTnT）升高，后者却是正常。(2)冠心病：胸前导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一，持续时间也比其他心电图改变略长，可持续至3～6周。最长发生于V1～V2导联，V4～V5导联也可累及。胸前导联T波倒置多呈对称性，倒置的深度不等，一般自右向左逐渐变浅，借此可与冠心病相鉴别。(3)左后分支阻滞：肺栓塞和左后分支阻滞均出现SⅠQⅢTⅢ，二者鉴别要点如下：①前者QRS电轴右偏一般在+90°～+100°，后者电轴常在+120°以右；②前者常有右胸导联变化，后者常无；③前者多有临床症状，心动过速，后者一般无症状，心率不增快。(4)心电图正常变异：正常人可出现SⅠQⅢTⅢ，但无任何临床表现，心率也不快，心电图长期无变化，相关检查无异常发现。
小的肺动脉分支栓塞，心电图多无变化，故心电图正常决不能排除肺栓塞；而较大的肺栓塞，尤其出现急性右心衰竭、休克者，心电图多会出现有诊断价值的改变。急性肺栓塞心电图变化较快，应对可疑患者进行动态观察，以提高捡出率。
【参考文献】
1 吴致安，郭继鸿，许原，等.85例肺栓塞临床心电图分析．临床心电学杂志，2003，12：74?78
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