高血压是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的合并症，影响约 67%-92% 的患者。高血压的发病率随着肾功能下降而增加，因此，控制血压是治疗 CKD 时首要考虑的问题，并且代表了延缓肾功能进一步丧失的一项重要的可修正的因素。
血压升高既是 CKD 的结果又是 CKD 进展的一项潜在风险因素。具有高血压最高风险的患者往往也具有罹患 CKD 风险的一些特征，如高龄，非洲裔后代，超重或肥胖，目前诊断为糖尿病和/或心血管疾病。
高血压和 CKD 之间的相互作用非常复杂，比如关于延缓肾脏疾病进展的最佳血压靶值的争论一直存在。这一争论被 KDIGO 和 JNC8 关于血压控制的不同推荐意见所放大。
CKD 和高血压共存会显著增加心血管和脑血管不良结局的风险，因此降低血压可以延缓 CKD 进展并保护其它靶器官（如脑和心脏）免受伤害。如果存在蛋白尿，以上不良结局的风险进一步加大，有蛋白尿的患者较没有蛋白尿的患者更需要有效的血压控制。
许多内源性和外源性因素可以影响 CKD 患者的血压，包括高盐饮食，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性增强以及内皮功能失调。
来自美国宾夕法尼亚大学医学院的 R. Townsend 和 Taler 在 Nature Review Nephrology 上撰写了一篇综述，强调了 CKD 患者经常准确监测血压的必要性，关于血压靶目标水平目前的推荐意见，以及这些推荐意见的理由。描述了肾功能受损后血压升高的潜在机制，总结了目前生活方式干预，药物治疗和目前可用于 CKD 患者高血压治疗的设备干预。
血压测量方法
1. 自动血压监测
对家庭自动血压监测和动态血压监测的逐渐认识改变了临床实践。与诊室血压测量相比，两种方法均能较好的预测普通人群和 CKD 患者心血管事件的风险。然而，许多治疗决策还是必须以诊室测量的血压为主。
测量血压的标准化方法提高了记录读数的一致性和准确性。自动装置的使用可能比手工听诊方法更可靠，一般会提供可重复的精确的测量。Bp TRU 和 Omron HEM-907 的电子血压计已获得官方验证通过。
2. 动态血压监测
与诊室血压测量相比，动态血压监测提供了大量额外的数据，包括夜间测量的血压值和血压变异性的数据。
CKD 患者中经常存在夜间血压异常和血压昼夜节律异常，通常以正常的夜间血压（收缩压和舒张压）下降 10-20% 为特征。这一效应常常在晚期 CKD 患者中可观察到，这些患者甚至会出现夜间血压升高。
夜间血压升高的症状可能包括，夜间或清晨发生于枕后部的头痛，打鼾，与确诊阻塞性睡眠呼吸暂停有关的白天嗜睡和夜尿增多。夜间的血压水平与心血管疾病和靶器官损伤（包括 CKD 进展）有关。夜间血压升高的潜在机制与白天利尿减少从而提高夜晚尿钠排泄有关。
除了昼夜血压模式外，一大批流行病学文献支持血压变异性和心血管事件以及肾脏损伤和死亡率有关。然而，还缺乏支持降低血压变异性导致结局改善的证据。
3. 家庭血压监测
越来越多的文献证明了家庭血压监测在 CKD 人群中的价值。CKD 患者使用家庭血压监测较普通高血压人群获得更多益处。家庭自测血压的具体靶目标值目前还没有，但是美国心脏病学会，美国高血压病学会和预防心血管护理协会均建议设定为<135/85 mmHg 是合理的。
家庭血压监测在透析患者中非常有用，可以提示透析间期门诊患者的透析充分性。美国目前的临床实践目标是白天家庭测量血压值<140/90 mmHg。目前认为在透析患者中使用动态血压监测的科研价值大于临床实践价值，而且没有指南来指导血压的靶目标值。
相比于那些不进行家庭血压监测的患者，使用家庭血压监测的患者更多的达到或低于血压的靶目标水平。这些效果可能是由于患者自我护理动机的改善，对治疗方案更好的依从性。
在购买家庭血压监测仪器时确保足够的袖带尺寸很重要。CKD 患者易于超重或肥胖，很多情况下需要更大号的袖带。
家庭测量血压的频率取决于是否已被确诊为高血压，评估治疗的充分性或是否有显著的高血压。
CKD 时血压控制的靶目标值
CKD 患者心血管事件和死亡的风险很高。除了预防心血管事件外，治疗 CKD 中的高血压的合理性在于延缓持续的肾损伤，延缓进展至终末期肾脏病（ESRD）和需要肾脏替代治疗。
当自动调节功能受损时，高血压加速肾脏损伤，使得系统内的高压力传导至肾小球内，导致高灌注，加速肾小球硬化。反过来，肾脏损伤导致高血压，部分由于低效的钠清除。其它导致高血压的贡献来自于 RAAS 系统激活和交感神经系统过度活化。不同国家学会和国际组织制定的指南对 CKD 时血压控制的靶目标值有所差异，具体见表-1。
CKD 中高血压的发病机制
由于肾脏既是高血压的贡献者又是高血压的受害者，因此肾脏在 CKD 相关的高血压中的作用很复杂。简单来说，血压是一项生理参数，由四条轴所调节：钠调节，交感神经系统，体液系统（血浆肾素活性、醛固酮、内皮素、氧化应激和炎症介质）和自我调节系统。这些轴提供独立而又相互关联的输入到压力调节中。
实际上这些途径都是相互依赖的。肾脏扮演着一个排泄器官的角色，交感神经轴中的一个组成部分的角色，一个循环的收缩介质和舒张介质来源的角色。
血压是由相互连接的系统调节，虽然相互联系，但其作用是彼此独立的。这些系统广义的分为以上四类。治疗高血压的大多数药物和生活方式的推荐意见主要聚集于其中一个系统。例如：利尿剂治疗和限盐饮食主要作用于降低钠输入至血压控制中，然而这两种方法均会增加血浆肾素的活性和交感神经系统的活性。
高血压的治疗
1. 非药物治疗
钠摄入导致药物抵抗，尤其是在 GFR 降低的患者中。饮食干预应该是一个主要的治疗方法，为了有效，需要对患者进行一对一的个体化饮食教育。饮食中限钠对有蛋白尿的患者尤其有效。有项研究表明每日钠摄入量<100mmol 能降低蛋白尿 22%。利尿治疗通常需要与饮食治疗联合应用，尤其是当 CKD 进展至更加晚期时。
2. 药物治疗
许多关于 CKD 患者的指南都推荐初始降压治疗予以 ACEI 或 ARB 或在患者目前用药的基础上加用 ACEI 或 ARB。支持这一理由的证据主要来自于有某种程度蛋白尿或微量白蛋白尿排泄的患者，而对那些没有蛋白尿的患者未被证实获益。
ACEI 或 ARB 作为 RAAS 的阻断剂，能降低肾小球内压力，因此能降低蛋白尿。同时降低的 GFR 将使血清肌酐水平上升约 30%。血清肌酐水平更大幅度的上升应该仔细查找原因，可能是由于容量不足，使用肾毒性药物（如 NSAIDS）或双侧肾血管疾病导致。
由于在三项随机试验中证实联合治疗较 ACEI 或 ARB 单独治疗有害，因此不鼓励联合应用 ACEI 和 ARB。也不鼓励 ACEI 或 ARB 联合醛固酮拮抗剂，但在有些临床情况下可能有效，包括心衰和严重的蛋白尿。然而，这种情况应该是例外而不是规则。必须在这些患者中仔细监测血钾和肌酐水平。
根据肾功能水平，在考虑药物的代谢和剂量需求后，大多数其它的降压药可以单独应用或联合应用。大部分 CKD 患者应该接受利尿剂作为一线或二线药物来治疗容量潴留和钠潴留。常染色体显性多囊肾病患者是这种共识中的一个例外，因为利尿治疗会刺激肾素产生，接下来刺激囊肿生长。在其他患者，加用利尿剂治疗可能会恢复血压昼夜的节律。
非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂可能会引起降蛋白尿效应，而二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂在降低血压方面更有效，可用于 ACEI 或 ARB 的联合治疗，而对蛋白尿无负面效应。二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂联合 ACEI 或 ARB 可能较 ACEI 或 ARB 联合利尿剂在延缓肾病进展方面更有效。这一现象尤其在黑人患者中被验证。
β受体阻断剂通常在同时合并有心脏疾病时使用。
对于晚期 CKD 合并高血压患者的治疗方法，与抵抗性高血压患者的治疗方法相似。
非创伤性血流动力学检测的使用被证实较单靠临床判断能更有效的控制血压。当需要多种药物时，使药物剂量滴定基于连续测量的基础之上。随着 GFR 逐渐降低，可能需要更大剂量的利尿剂。当 GFR<30 ml/min/1.73m2 时，有指征使用袢利尿剂。在这种背景下，托拉塞米一天一次的剂量可能有效，而其他袢利尿剂如呋塞米和布美他尼可能需要一天两次的剂量才能有效控制高血压。
在经过选择的病例中，联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可能有效，但是这些药物联合的结果是有限的。因此这个方法必须小心谨慎的使用，密切监测血清电解质和血压水平。
由于随着肾功能降低，高钾血症将会是更值得关注的问题，因此接受 RAAS 阻断剂治疗的患者需要进行血钾和肌酐水平的监测。ACEI 和 ARB 在晚期 CKD 患者中越来越多的被安全应用以延缓疾病进展。在肾功能水平低的患者中停用 RAAS 阻断剂，可能会推迟开始透析的时间。
3. 设备干预
（1）肾脏去神经术
肾动脉表面包含丰富的传入和传出神经纤维网。通过射频消融术毁损这些纤维在某些药物抵抗性高血压的研究中，但不是所有研究中，导致血压剧烈的降低。肾脏去神经术看起来似乎相当安全并且耐受性良好，即使在 CKD 患者中也是如此。
一项纳入 15 例 CKD3-4 期接受肾脏去神经术的患者的研究发现，6 个月时收缩压降低 33 mmHg。然而这项研究是开放标签的，并且没有包含对照组。Symplicity 高血压 3 期试验证实 eGFR>60 ml/min/1.73m2 的患者对肾脏去神经术的反应较假手术组好，虽然这一差异未在 eGFR<60 ml/min/1.73m2 的患者中观察到。
肾脏去神经术治疗高血压的有效性还有待于明确，在美国目前尚未批准这一治疗手段需要使用的设备。
（2）压力反射激活疗法
药物抵抗性高血压的另一种治疗策略是通过应用电极直接放至颈动脉分叉处的表面以增加其活性来跟上颈动脉压力感受器的「步伐」。当起搏电源接通时，血压在几秒钟内明显下降。和肾脏去神经术一样，在抵抗性高血压患者中的初始研究很有前景希望，但是 Pivotal 试验未能达到所有主要有效性的终点。在 CKD 患者中有限的非对照研究显示出良好的程序安全性和中等程度的降压效果，但是这一疗法和肾脏去神经术一样，在美国还未获得批准。
本文关键点
血压升高可以是慢性肾脏病（CKD）进展的结果，也可以是CKD进展的一项潜在风险因素。
CKD与多种血压控制系统功能失调有关，包括每日排泄钠负荷的能力，交感神经系统激活，肾素血管紧张素系统激活和 内皮功能失调。
虽然存在争议，JNC8推荐美国<70岁的CKD患者血压控制靶目标<140/90mmHg。
大多数关于CKD高血压治疗的指南均推荐予以阻断肾素血管紧张素系统的药物，随访监测肾功能和血钾浓度。
家庭自测血压和动态血压监测较单独诊室血压测量能改善CKD患者总的血压控制水平。
设备仪器为基础的降压方法，如肾脏去神经支配和压力感受器激活疗法显示出在CKD中的安全性。明确的疗效还需要假手术对照研究来证实。
