动态血压和诊室血压的地位之争之反方观点

近日，《Hypertension》杂志举了办一次别开生面的“辩论会”，正反双方引经据典口若悬河，围绕动态血压和诊室血压的地位之争进行了激烈的辩论。辩论的题目为“动态血压是否准备好取代诊室血压用于高血压的诊断”，正方为来自澳大利亚贝克IDI心脏与糖尿病研究所的Geoffrey A. Head，反方为来自西班牙巴伦西亚大学的Josep Redon和Empar Lurbe。

该文为反方观点：动态血压不能取代诊室血压，作者列举了动态血压监测及其预后研究的局限之处、患者分级的不确定性，相关未满足的需求等。

20世纪60年代的旧金山经验是临床使用动态血压监测的起始点，Perloff 和Sokolow的研究显示，在预测高血压导致的器官损伤和心血管事件风险方面，使用半自动测量装置的动态血压监测优于诊室血压。在近几十年来，他们的开创性研究推动了高血压领域大量有影响力的话题，促进了相关领域的研究，并且对常规临床实践产生了巨大影响。

动态血压检测最初只限于在专科门诊中使用，但现今已扩大至许多国家的社区门诊。同样，有关的科学产出也急剧增长，从20世纪90年代开始，标题或摘要中包含24小时动态血压监测的文章以指数式的方式增长，每年达到近600篇文献。从前人的开创性工作以来，50年多年过去了，而今动态血压监测已被认为是高血压管理的基石。许多指南和共识出版了对监测过程、参考值以及临床和研究使用的推荐。

近期，欧洲高血压协会（ESH）和欧洲心脏病学会（ESC）在2013年的指南中上调了高血压管理中诊室外血压测量的重要性，而英国国家卫生和临床优化研究所（NICE）也指出，“如果诊室血压达到140/90 mm Hg或以上，必须使用动态血压监测以明确高血压的诊断”。

同样的，加拿大高血压教育项目也推荐，“对于无大血管靶器官损害、糖尿病或慢性肾脏病但血压低于180/110 mm Hg的患者，第二次就诊评估高血压时，应进一步再次使用诊室血压或动态血压监测或家庭自测血压评估”。

除此之外，欧洲血压监测工作组在近期更新了全文和摘要，强调了相关的基础和推荐。尽管美国心脏协会和美国高血压协会已经对动态血压发布了相关文件，但美国心脏协会和联合委员会（JNC）对高血压管理近期的指南并未涉及动态血压监测。

尽管在这个问题上已经有大量文献和进步出现，动态血压监测在临床中也广泛使用，但在动态血压取代诊室血压用于高血压的诊断和管理方面，相关问题仍然悬而未决。在高血压诊断和患者随访方面，自我血压管理在诊室外血压中具有更广泛的价值，但自我血压管理与动态血压监测一样，也有许多不足之处。

一、动态血压值在预后研究中的局限性

有研究发现，在高血压导致的器官损伤、左室肥厚、尿蛋白排泄率、估计肾小球滤过率和颅内小血管等病变征象方面，24小时、夜间或清醒时动态血压与之的关系比诊室血压更密切。但当诊室血压自动测量或延长血压测量时，动态血压监测对诊室血压的优势则明显减少甚至消失。动态血压监测评估心血管和肾脏事件方面对诊室血压的优势是在一个广泛且身体状况不同的人群进行的。

对一般人群、高血压、单纯收缩期高血压、难治性高血压、糖尿病、慢性肾脏病、血液透析、肾移植后患者的大多数研究显示，动态血压优于诊室血压。同样，也有研究部认为，夜间血压较白天血压或24小时血压的预测价值更高，因为夜间血压与心血管和肾脏事件的关系更密切。

动态血压与器官损伤更密切或预测价值更高，这样一种结论通常推测而来，即平均血压与心血管事件的线性关系优于诊室血压，但这只是动态血压值较窄分布所导致结果的一部分。动态血压对诊室血压的明显优势是否可以通过数学推理而得出呢？这还是一个有争议的问题。

所有的这些研究均得出了阳性结果，但只有一项研究在开始时进行了血压监测。研究期间并未给出血压数值的信息。当降压治疗或血压目标仍需要依据诊室血压指导时，就确认动态血压优于诊室血压，这也是一个重要的局限性。此外。诊室血压和动态血压的改变并不是平行的，二者之间的差异非常大。

很少有研究关注器官损害的进展或事件的发生，在所有的研究中，血压的目标值均基于诊室血压，而不是动态血压。在SAMPLE研究中，Mancia等对206例高血压伴左室肥厚患者进行了为期12个月的治疗研究，该研究首次证实了动态血压在临床上优于传统测量的血压，左室质量指数下降与诊室血压的下降无关系，但与24小时平均血压的下降相关，而白天平均血压和夜间平均血压的下降与左室质量指数的关系类似于24小时血压。

Lurbe等使用了动态血压监测评估1型糖尿病患者初始和2年后的血压情况，发现所有受试者的尿白蛋白排泄率均正常，而夜间收缩压的持续增高可促进微量白蛋白尿的进展。在睡眠期间血压正常下降的受试者中，由尿白蛋白排泄率正常进展为微量白蛋白尿可能性似乎很低。

在欧洲拉西地平治疗动脉粥样硬化（ELISA）研究中，Zanchetti等评估了拉西地平或阿替洛尔对颈动脉内膜中层厚度的影响，该研究是一项为期4年的随机双盲研究，每年评估一次动态血压监测。在多元线性回归分析模型中，平均诊室收缩压或24小时平均收缩压与治疗后颈动脉内膜中层厚度和心血管转归有关。

二、动态血压监测推导参数的价值有限

在临床实践中，24小时、夜间或白天的平均血压可用于高血压的诊断和降压药物疗效的监测。除了平均血压之外，其它动态血压监测的推导参数也具有一定意义，如血压变异性、夜间/白天血压比和清晨血压高峰等。

有研究发现，血压短期和长期的变异性增加与心脏、血管和肾脏损伤的进展和严重性有关，并且与心血管事件和死亡风险的增加有关。然而，由于这些推导参数风险分层的价值还未被证实，只是在研究中使用，其潜在临床价值还有待进一步明确，我们还需要更多的证据。

血压昼夜节律异常，也就是所谓的非杓型关系被认为与多种临床状况相关，导致这种改变的机制也有多种，如压力反射或自主神经功能障碍、夜间容量相对超负荷和钠转运异常。

生理性血压下降能力减弱与器官损伤有关，心血管和肾脏疾病的预后也更差。昼夜节律变化的一个特殊时期是清晨血压高峰。这同样与循环系统的血管损伤有关，包括心肌、大动脉及其它靶器官。此外，这些变化还与心肌梗死和卒中等心血管事件风险的升高有关，特别是心脏和肾脏疾病合并糖尿病时这种关系更明显。

然而，昼夜节律变异性和清晨血压高峰这些参数也有明显的缺点，即可重复性很差，而且夜间/白天血压比值和清晨血压高峰本身也依靠清醒和睡眠时的血压值。实际上，血压模式的这种改变并不能影响降压药的成功，没有足够的证据支持二者密切的相关性。

除了上述血压来源的推导参数外，监测装置还可以增加扑捉心电信号的模块，如逐拍标注心电图、脉搏波传导速度、增强指数及中心血压等。心电图信号可以评估血压改变和心肌缺血或心律失常的关系。QKD指数可以估计脉搏波传导速度，增强指数可以估计反射波和中心血压，而脉搏波传导速度通过24小时间断计算而来。

尽管可以宣称这些推导参数（24小时测量而来）与器官损伤的关联更密切，但其潜在的临床有效性还未得到验证。

三、动态血压对患者分级的不确定性

在这里很有必要提及的一点是，诊室血压和动态血压在诊断或评价血压控制、所谓的白大衣高血压或隐匿性高血压方面有很大的差异性。血压测量应在常规生活状态和夜间休息时、诊室外环境，避免应激反应或白大衣效应测量血压。

持续的应激反应会导致在高血压诊断和危险分层是出现偏倚。应激反应的真实意义从其第一次被描述以来就被讨论过，但正常受试者中白大衣高血压诊断增加，认为这部分能够从早期降压治疗中获益。另一种相反的现象是隐匿性高血压，即夜间或清醒时的动态血压升高，但诊室血压正常。

从上述情况来看，日常生活的常规活动中过高的反应性似乎是高血压进展的主要因素，并且与器官损伤的早期征象有关。

根据诊室血压和动态血压的差异对患者进行分层，这主要取决于个体内的日常差异和动态血压中定义高血压的标准。患者的分级随着动态血压的不同而改变，定义高血压的动态血压标准不仅可以使用24小时平均血压或白天血压，还可以使用不同的血压阈值。

在对患者进行分级时，缺少可靠的定义高血压的血压值，从而导致不确定性和潜在的偏倚。

四、未被满足的需求

尽管动态血压在过去50年来取得了很大进步，但许多关键问题仍未得到回答，这与诊室血压形成了鲜明对比，大量试验提供了诊室血压诊断高血压的阈值，并且为高血压人群降压治疗提供了血压目标。

动态血压中缺少高血压的定义和合适的血压目标，缺少证据证明动态血压指导的治疗比诊室血压指导的治疗更好地降低发病率和死亡率。这也正是动态血压所不能满足的需求。

1、动态血压缺少定义高血压的可靠参考值

杰佛里 罗斯在1971年将高血压定义为“血压水平高于治疗和检测时利大于弊的水平”，与我们今天所接受的血压值相比，定义高血压的阈值已经降低了。相反的是，使用动态血压定义高血压仍然使用不同的方法，但从未有一个金标准。实际上，动态血压定义高血压的阈值来源于普通人群的百分位数值和诊室血压定义高血压被普遍接受的140/90 mm Hg，或来源于以人群为基础的研究。

定义阈值明智的方法是与动态血压监测和心血管结局国际数据库的研究者研究合作。根据这个数据库，动态血压的高血压阈值应该和诊室最佳正常状态下测量的高血压类似，二者所得出的10年心血管风险应该相似。

在PAMELA研究中，使用Cox比例风险模型量化参与者11年的心血管死亡风险发现，动态收缩压和诊室收缩压一样有效，动态血压不优于诊室血压。动态血压和诊室血压预测心血管事件或全因死亡的受试者工作曲线（ROC）大部分不重叠，只有当诊室血压和动态血压合并使用时，二者的曲线下面积才有小部分的增加。

PAMELA研究并不支持动态血压的预测价值远大于诊室血压这一争论。然而，其它长期转归研究并没有使用PAMELA研究中类似的方法来评价动态血压优于诊室血压，尽管这种方法值得鼓励。其它诸如净重新分类改善、综合鉴别指数等统计学分析方法，也可以更好地定义动态血压作为诊断工具的辨别力。

2、动态血压缺少明确的目标血压

降压治疗期间诊室外血压的目标值至今仍未确立，因为只有两项研究将其作为目标。

第一项研究是15年前基于传统或动态血压监测的降压治疗研究，该研究纳入了419例参与者，随访时间为6个月，评估了两种方法对左室质量的影响，研究发现，与传统在医生诊室测量的血压相比，基于动态监测和白天平均血压调整的降压治疗只需要较少的药物治疗，就可以维持血压控制和总体幸福感，并且可抑制左室增大，但动态血压监测并不能降低降压治疗的费用。使用理论模型的成本效益分析显示，动态血压监测的总体治疗费用和药物费用较少。

第二项研究为ESCAPE试验，该研究主要评估强化血压控制是否可以延迟慢性肾脏病儿童肾脏疾病的进展，该试验目标血压根据24小时平均血压设定，每个6个月一次。参与者随机分配至传统血压控制组或强化血压控制组。研究发现，强化血压控制组中24小时的目标血压在正常范围低值，平均血压比传统组降低了3mmHg，从而明显保护儿童的肾功能，对诊室血压的差异分析显示，强化血压控制组和传统血压控制组收缩压和舒张压的差异为2mmHg和1mmHg。

从现有的少量信息来看，将现有的血压目标值降至一致定义的高血压阈值下，做出这种选择或推荐不同可能。

3、缺少明确的证据支持动态血压监测对心血管或肾脏结局的预测优势

在降低发病率和死亡率方面，动态血压指导的治疗是否优于诊室血压指导的治疗呢？我们还需要进一步的评估。比较动态血压和诊室血压的研究阐述了降压药的需求和血压目标值，但对转归并无影响。

五、动态血压监测无法广泛使用

常规使用动态血压监测面临着许多重要的局限性。从最初患者操作的半自动监测，自动装置已经发展为可以代替测量血压。创新降低了尺寸的大小和噪音，并且增加了可携带性和耐受性。同时，示波装置上更好的算法可以提高血压读数的准确性和可靠性。

英国高血压协会、医疗器械促进学会、国际标准化组织和欧洲高血压学会国际协议的批准草案促使人们选择拥有最好算法的监视器。同样，由于成年、人老年人、儿童和孕妇血管弹性和脉冲幅度的差异性，批准草案的出现可以明确这些差异。

尽管市场上有各种各样的动态血压监测装置，但它们的价格仍然很高，而且需要计算机的辅助才能预设置监测和获取信息。除此之外，尽管计算机生成报告减少时间，更广泛的地方甚至药店也可以使用，但监测过程非常耗时，并且需要一定程度的专业知识才能分析报告。虽然发达国家的可用性正在提高，但与高血压发病率较高的发展中国家相比，动态血压监测的可用性仍然很低。

六、结语

总的来说，动态血压的知识为我们提供了大量的经验，似乎支持动态血压优于诊室血压。然而，这种优越性的真实影响在未来还需进一步的验证。卫生部门和科学组织的共同努力需要进一步研究，并回答关键问题：动态血压取代诊室血压的时机来临了吗？我们的回答是还未来到，但或许以后会。