案例分享：仪器正常、患者配合，为何动态血压监测中间留白？
近日，笔者遇到一个案例，某患者在 11 月某天的早晨 10 点开始进行 24 小时动态血压监测。监测过程患者十分配合医师的嘱咐，未擅自松解袖带，未擅自断开袖带连接，感应到仪器自动测量血压时便能停止手头工作使上臂保持自然静止转态，监测过程袖带未出现移位或松脱，可当患者次日 10 点前来撤机时，医师却发现患者的数据中第一天下午 6 点到晚上 11 点这个时段均未成功采集到患者的血压情况。
经过排查，该动态血压计性能完好，电池电量充足，处于正常工作状态。那么，在仪器正常使用、患者又配合操作的情况下，是什么原因导致中间的血压监测数据留白呢？
经过患者的仔细回顾，发现当天傍晚患者自觉天气变冷，在下午快 6 点的时候穿上了一件厚外套，直至夜间 11 点多要睡觉的时候才把外套脱去。在此期间，由于外套袖子较窄，导致袖带的充气管被挤压或返折而影响袖带充气，导致监测失败。患者自诉有感觉袖带加压力度减弱，但以为是正常现象未予特殊处理。
这个案例给了我们两个思考，第一，虽然动态血压监测目前已得到广泛的使用，但其在临床应用中仍存在一些突出的问题。第二，导致此案例动态血压监测失败的「元凶」是袖带的返折与受压，与患者的穿衣行为有关。
由此告诫我们，在动态血压监测的过程中，医务人员除了帮助患者做好仪器的佩戴，还应详细的告知患者监测过程中会面临的体验及相关的注意事项，以防类似情况再次发生。以下将参考相关文献及指南 [1-6]，对这两个问题进行阐述。
如何应对：动态血压监测的应用中存在的这些问题？
问题 1：监测方案制定不合理，因此项检查监测之前需要设置血压计，监测完成后还要读取监测数据，故临床上为配合机器周转需求，存在监测时间＜24 小时的现象，此外，不同医院监测参数设置也不尽相同，以经验为主，缺乏规范性。
对策：一个合适的监测方案，应尽可能确保监测时间＞24ｈ，而且每小时都有１个以上血压读数。通常白天每 20 min 测量１次；晚上睡眠期间每 30 min 测量１次，对于夜间睡眠质量较差的患者，可以适当延长监测间隔，但不应少于 1 次/小时。
问题 2：由于动态血压监测持续时间较长（≥24ｈ），监测前后需要专业技术支持，所需人力及时间成本均较高，而临床上人力资源不足，仪器资源有限，高血压的患病人数众多，导致供不应求。
对策：推广家庭血压监测，对「白大衣性高血压」或「隐蔽性高血压」进行初筛，然后再按需进行动态血压监测，提高效率。
问题 3：动态血压监测时测量血压的次数较多，且在睡眠期间也进行测量，不仅降低了患者的舒适度，还会影响患者睡眠，导致部分患者有擅自拆除血压袖带的行为。也有患者质疑其干扰睡眠是否会影响测量的准确性？
对策：首先向患者说明动态血压监测的意义与重要性，以提高患者依从性，确保其能遵嘱配合相关注意事项。其次，医师应做好相关注意事项的宣教，保证患者依从度高的情况下能知晓如何配合监测。最后，应告知患者监测过程中充放气虽然会引起肢体的不适，影响睡眠，但只要不起床活动，对血压测量的准确性影响很小，以消除患者顾虑。
特别注意：动态血压监测过程中的注意事项有这些
1. 选择患者监测诊室血压或家庭血压的一侧上肢进行动态血压监测，若患者初次进行血压监测，应先测量两臂血压。如果两侧上臂血压相差 ≥ 10 mmHg，应选择血压高的一侧上臂进行动态血压监测；如果两侧差别＜10 mmHg，则选择非优势臂进行监测。
2. 动态血压监测期间可保持以往正常生活或工作状态，当感应到仪器自动测量血压时，佩戴袖带的上臂要保持自然下垂的静止状态，避免用力。
3. 避免佩戴袖带肢体的大幅度活动，以防袖带移位或松脱影响测量结果。
4. 如果发生袖带位置明显移动或松脱，应及时重新绑好袖带（医师应指导患者及家属袖带的正确佩戴方法、位置及松紧度）
5. 睡眠时尽量避免压迫佩戴袖带肢体及袖带充气管，穿衣时应将充气管整理平顺，避免返折或袖子过窄导致的压迫现象。
6. 冬天进行动态血压监测时，因天冷部分患者穿衣较多，应尽量选择袖子宽松保暖功能好的厚外套，尽量减少穿衣件数，以保证袖带的正常佩戴及避免对充气管的过度挤压。
7. 告知患者若长时间感觉袖带未充气或充气不足应检查连接管路是否受压、打折、扭曲或断开，及时予以解决，若不能自行解决应到医院咨询医师。
8. 佩戴动态血压计期间暂不洗浴、不开车。
9. 进行动态血压监测期间应指导患者记录日记卡，包括记录服药时间、睡觉和起床时间、发生任何症状的时间，以便为医生解读数据时提供参考。
对于动态血压监测过程中的注意事项，您有没有补充呢？欢迎留言讨论，共同进步。
参考文献
1. 王文，张维忠，孙宁玲，等. 中国血压测量指南 [J]. 中华高血压杂志， 2011(12): 1101-1115.
2. 李桂芹，那开宪，丁枭伟. 如何正确应用动态血压监测 (上)[J]. 中国临床医生， 2004， 32(9): 15-17.
3. 董旭琴. 24 h 动态血压监测的护理体会 [J]. 健康周刊， 2017(18): 78-79.
4. 赵秀英. 动态血压监测的护理体会 [J]. 护士进修杂志， 2012， 27(21): 2016, 封 3.
5. 王继光，吴兆苏，孙宁玲，等. 动态血压监测临床应用中国专家共识 [J]. 中华高血压杂志， 2015(08): 727-730.
6. 陈鲁原.《2014 年 ESH 动态血压监测实践指南》解读 [J]. 中国循环杂志， 2014(z2): 24-27.
