动态心电图是在日常活动中长时间记录心电图及心律失常，为确定心律失常与症状间的关系提供了特殊的技术。与心律失常有关的症状主要是心悸、心慌、晕厥或先兆晕厥。由于这些症状常常是偶发的，在症状出现时又很难及时记录心电图，因此动态心电图在确定这些症状与心律失常的关系时常常起着举足轻重的作用。症状频繁出现时，容易获得有价值的资料，如果症状偶尔出现，可能需要延长记录时间。
一、 明确症状相关的心律失常的诊断
(一) 晕厥病人的评价 晕厥病人占整个住院病人的1%～6％，其中心脏性晕厥占9％～34％。心律失常是导致心源性晕厥的常见原因，而且往往又是可以治疗的。
由于晕厥是一个严重的事件，因此，如果在动态心电图监测过程中发生晕厥，可以确定是否由心律失常引起。但是，资料显示，由于晕厥发生的频率多较低，因此单靠24～48h的动态心电图监测仅能使2～10％病人的晕厥得到诊断。为了增加动态心电图监测的时间，可植入式动态心电图监测仪或可植入式Holter (ILR)的问世在某种程度上解决了这一问题。
(二) 心悸
有些症状如心悸、心慌、胸部颤动等可由心律失常引起，特别是早搏和短阵心动过速，但相关性较差。有时一些持续的心律失常如阵发性心动过速也未能引起注意，同样病人可能不伴有症状。相反有时病人出现这些典型症状提示可能有心律失常，但记录的结果却是规律的窦性节律。因此，动态心电图监测对判断这些症状与心律失常的关系具有重要意义。
24h动态心电图监测发现与症状相关的心律失常约10%～64%，如果患者有症状但未记录到心律失常，这样的信息依然有价值。病人的动态心电图有助于除外这些症状是心律失常所致。
相关研究
除了快速型心律失常外，短暂的心脏传导阻滞或心动过缓也可引起心悸等症状，通过动态心电图检查也可以明确诊断。如QRS波交替性呈左、右束支阻滞图形，则提示为交替性左、右束支阻滞。少部分患者(尤其是冠心病)的传导阻滞表现为易变性，即在24小时内，由程度较轻的传导阻滞转变为程度较重的传导阻滞，甚至转为完全性房室阻滞。
(三) 病态窦房结综合征的诊断
临床上对典型病窦诊断并不困难，但对于早期和不典型病窦，尽管也有一些其它的检查手段，但动态心电图仍是常用的重要诊断方法，因为
①病窦患者心律失常有时呈间歇出现，因此常规心电图检查可能正常。
②动态心电图可以了解最快心率和最慢心率，长间歇的性质（窦性静止、窦房阻滞）。
③评价症状与心动过缓的关系。
如有下列变化应考虑病窦诊断：
☆ 窦性心动过缓<40bpm，持续l min；
☆ 二度Ⅱ型窦房阻滞；
☆ 窦性停搏>3.0s，窦性心动过缓伴阵发性心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间>2.0s。
亦有学者认为病窦患者常有下列动态心电图改变：
☆ 24h全部心搏数<80 000次；
☆ 最高窦性心率<90bpm；
☆ 最低窦性心率<35bpm；
☆ 平均窦性心率40?50bpm；
☆ 出现频发的窦性停搏或窦房传导阻滞，如伴有房室传导阻滞或交界区逸搏与前一窦性P波间距>2s者，提示双结病变；
☆ 快综合征。
必须注意，并非每一个病窦患者都出现上述所有的心电图改变，必要时应连续多次动态心电图检查或用电话心电图进行监测，以获得明确的诊断。此外，病窦的诊断还应该结合患者的临床情况，包括病史、病因及临床症状进行综合判断。
二 、心律失常的定性和定量分析
许多病人心律失常的发作无规律可循，可表现为一过性、间歇性，也可无症状，常规心电图难以捕捉。由于动态心电图监测的时间较长，故能提高各型心律失常，特别是夜间入睡后发生的各种心律失常的检出率。
动态心电图对心律失常可作出准确的定性和定量分析，它不仅可确定心律失常的有无、心律失常的种类和数量，而且可确定心律失常的起始时间以及与日常生活和自觉症状之间的关系，还可以了解不同心脏病心律失常发作的特点。
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三、 心律失常的鉴别诊断
各型室上速的起止时间各有其特点，由于动态心电图记录时间较长，可以了解心律失常发作前后的全貌，因此对某些常规心电图无法明确诊断的心律失常，动态心电图有助于鉴别诊断。
动态心电图对鉴别不同机制引起的心动过速更有价值，特别是折返机制与非折返机制的心动过速。前者表现为心动过速发作呈突发突止的特点，发作时的心率比较整齐，后者表现为发作时心率不甚整齐，可有温醒和冷却现象，即发作时心率呈逐渐增快的形式（温醒现象），终止前有逐渐减慢的趋势（冷却现象）。如窦房结折返性心动过速与窦性心动过速的鉴别、阵发性室上速与心房自律性心动过速的鉴别。
四、 心律失常的危险分层
目前，根据快速心律失常的类型可以明确其严重性和危险程度，如快速心房颤动、持续性室速、多形性室速、心室颤动等常可导致血流动力学异常，属于复杂性心律失常或恶性心律失常。室性早搏（包括非持续性室速）与心律失常事件之间的伴随关系是临床医生十分关心的问题。
尽管导管电生理检查(诱发出持续性室速)、体表信号平均心电图异常(心室晚电位阳性)、同位素测定左室功能不全(射血分数<0.40)等均是筛选心律失常事件高危患者有价值的方法，但是动态心电图评价室性早搏危险或进行危险分层具有很大的实际意义。但大量的动态心电图监测结果表明，动态心电图通过对有无心律失常以及室性心律失常的定性和定量分析，有助于把病人较精确地分组。
虽然室性早搏分级的方法比较多，但是应用最多的仍然是Lown分级方法 (表1)。1971年，Lown和Wolf对220例心肌梗死后1～24月的病人进行了连续12小时的心电监测。根据这些病人的资料分析，结合他们自己在冠心病监护室的临床经验，提出了室性早搏的分级方案，后进行适当修改，称为Lown分级方案（表3－1）。该方案主要依据室性早搏的频度和室性早搏的形态等来进行判断。
表1
室性心律失常的Lown分级标准
0级
无室性早搏
lA级
室性早搏<30次／h和
1B级
室性早搏<30次／h和偶尔>1bpm
2级
室性早搏>30次／h
3级
多形性室性早搏
4A级
成对室性早搏
4B级
短阵室速(连续3个或3个以上的室性早搏)
5级
落在T之上的室性早搏（R on T现象）
Lown室性早搏分级标准是在上世纪60年代末期冠心病监护病房(CCU)建立初期时制定的，对急性心肌梗死患者的心律监护以及心律失常的治疗起了很大的指导作用，明显降低了患者死亡率。
在心肌梗死后患者中频发以及复杂的室性早搏是发生心脏性猝死的独立预测因素。在Lown分级中，高级别的室性早搏在临床上具有的较高预测价值。在欧洲的一个856例病人的研究表明，Lown分级在1～2级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于≥3级的病人。在其它器质性心脏病病人中，心脏病越严重，Lown室性早搏分级越高，病人的死亡率就越高。
五、 评价抗心律失常药物
尽管评价抗心律失常药物疗效和不良反应的方法有多种，包括临床观察、体表心电图、床边心电监护、心室晚电位和心内电生理检查等，但最重要的仍然是动态心电图。
(一) 抗心律失常药物疗效的评价
室性早搏的数量在不同的时间内自然变异率很高，动态心电图在每周或间隔更长的时间重复检测发现，自发的室早自然变异性甚至很高。早搏数量上的这种波动容易导致判断上的困难，并可导致假阳性的结果，当早搏数量减少时，究竟是药物的效应还是自然的变异有时很难区别。动态心电图监测可用于评价某种抗心律失常药物的药效，其评价药效的最好方法就是选择一组具有同样心律失常的病人，然后分别测定空白对照期间和服用安慰剂期间心律失常的自发变异性。如果变异性小，两个时期有很好的相关性，则可以进行药物试验，或者在同一组病人同时应用两种药物进行比较。
药物疗效评价 动态心电图可广泛用于抗心律失常药物的评价，特别对室性心律失常的治疗。药物治疗有效是指药物能够明显抑制室性心动过速的发作或使室性早搏明显减少。心电监测试验（ESVEM）中，Holter检测与心内电生理检查方法的比较，是选择更有效的抗心律失常药物治疗室性心动过速的方法。
动态心电图评价抗室性心律失常药物疗效尚无统一的方案。有人认为，24h动态心电图监测抗心律失常药物用药后1、2周与用药前相比，室性早搏的总数减少85%以上认为药物治疗有效。如用药前后的检查间隔时间长于3个月时，也很难区分是药物效应还是室性早搏的自然变异。
现在更多采用ESVEN标准：
☆ 室性早搏减少≥70％；
☆ 室成对室早减少≥80％；
☆ 室短阵室速减少≥90％，15次早搏以上室速及运动时≥5次早搏的室速完全消失。
(二) 抗心律失常药物致心律失常作用的评价
抗心律失常药物即可治疗心律失常，同时又可引起新的心律失常，又称为抗心律失常药物的致心律失常作用(proarrhythmia)。几乎各种抗心律失常药物都有致心律失常的作用。虽然评价抗心律失常药物致心律失常作用的方法有多种，但最常用的无创性方法仍然是动态心电图监测。Velebi等根据动态心电图监测提出抗心律失常药物致心律失常作用的诊断标准：
1. 用药后平均每小时室性早搏频率较用药前基础值增加4倍；
2. 用药后平均每小时成对室性早搏活非持续性室性心动过速的发作次数增加10倍；
3. 用药后首次出现持续≥60s的持续性室性心动过速活室颤；
4. 室性心律失常的加剧必须出现在给药后的1小时；
5. 心律失常的加重至少持续60分钟；
6. 心律失常的严重程度必须超过用药前48h动态心电图监测及极量或次极量运动负荷试验时所发生者。
此外，还有一些学者提出其它一些诊断标准，比较简单实用的当属Morganroth在1987年提出的诊断标准：
①用药前室性早搏次数>100次/h，用药后增加3倍以上；
②用药前室性早搏次数<100次/h，用药后增加3倍以上。此标准的假阳性率仅1％。
参考文献
1、 张开滋、王红宇、胡大一、肖传实. 临床动态心电图学. 北京: 中国医药科技出版社，2005. 116-701
2、 郭继鸿，张萍. 动态心电图学. 北京：人民卫生出版社，2003. 121-135
3、 卢喜烈. 动态心电图. 天津: 天津科学技术出版社，2004
4、 卢喜烈. 现代动态心电图诊断学. 北京：人民军医出版社，19945
5、 郭继鸿，张开滋. 动态心电图新进展. 北京：北京大学医学出版社，2005
