动态心电图诊断心肌缺血的作用
作者：方丕华 | 来源：阜外心血管病医院 』
动态心电图是美国物理学博士Norman J．Holter于1957年发明的，故又称Holter心电图，简称为Holter。现在一般称为动态心电图（Ambulatory Electrocardiogram AECG）。AECG检测的心电信息量远大于普通心电图，尤其对短暂性心律失常的捕捉和一过性心肌缺血的检出有独到之处。1961年Cilson首先应用AECG技术对受检者在各种不同情况下的心电图改变进行观察和分析。20世纪60年代后期，AECG已广泛应用于临床诊断，尤其是用于研究冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病)的心律失常与预后和猝死的关系。70年代末期，应用AECG观察ST段的价值得到确认，因而对其在研究心肌缺血，特别是无症状性心肌缺血中的价值受到日益重视。
1．心肌缺血的动态心电图表现
ST段下移是动态心电图监测缺血时常见的心电图改变。偶尔可以表现为一过性的ST段抬高（特别是变异型心绞痛患者和主干近端狭窄的患者），这种改变提示存在透壁心肌缺血。有时动态心电图监测也能发现T波方向和形态的变化，然而，目前没有证据表明这种改变对心肌缺血有特殊的提示意义。
2．心肌缺血的动态心电图诊断标准
(1) 1999年ACC/AHA指南规定动态心电图诊断心肌缺血至少达到下列条件：①ST段水平或下斜性压低≥1mm (0．1mV)，逐渐出现并消失；②持续时间最少1min；③每次短暂缺血发作的间隔时间至少为1min（指南推荐的发作间隔时间为5 min），在此期间ST段回到基线 (即3个1标准)。但健康人ST段降低达到上述指标者约<2%。
(2)心率对ST段变化的影响及校正：正常心率时，ST段下移点(L点)在J点之后80 ms，当心率增快至120 bpm以上时，L点应自动变为J点后50 ms；并以ST／HR的比值消除心率的影响。ST／HR≥1.2µV/bpm为异常(ST段单位为 µV，1.0mm =100 µV，HR的单位为bpm)。
(3)动态心电图对心肌缺血的监测和诊断有一定的局限性。除心肌缺血外，其他许多原因也可引起ST段的改变。这些原因包括过度通气、高血压、左室肥厚、左室功能不全、传导异常、体位改变、快速心律失常、预激综合征、交感神经系统异常、精神药物、抗心律失常药物、洋地黄、药物水平变化和电解质异常等。因此动态心电图监测心肌缺血时必须预先排除这些情况的影响。
为减少假阳性，Voller等提出采用“3个1”标准诊断心肌缺血时应附加补充的排除条件：①ST段下移前10个R波的平均幅度高于ST段下移最明显时的R波幅度的20%时，则不考虑ST段下移为病理性改变，可能由体位改变所致；②突然发生的ST段下斜型下移，可能属伪差或体位所引起；③伴随PQ段下移的ST段下移，也不考虑病理性改变，常因心动过速所致。
3．动态心电图诊断心肌缺血所需的导联数
虽然部分专家认为12导联动态心电图在诊断心肌缺血和定位时优于普通3导联动态心电图，能提供更多的信息。但1999年ACC/AHA指南认为动态心电图中最常用的双极导联是CM5、CM3和改良下壁导联。CM5是检出心肌缺血敏感度最高(89%)的单一导联。加上CM3可使敏感度增加到91%，加下壁导联可使敏感性增加到94%。动态心电图所有3个导联联合应用的敏感性为96%，比联合应用2个导联 (CM5和下壁导联 )敏感性只提高2%。因此，指南认为常规鉴别心肌缺血可能只需要2个导联。
4．对冠心病的诊断价值
(1)对冠心病的早期诊断：随着技术的进步，动态心电图监测可以提供冠心病患者心肌缺血的准确而有临床意义的信息。没有证据表明动态心电图可以提供关于无症状的未诊断冠心病患者出现缺血的可靠信息。目前，由于动态心电图仪器性能及电极质量的提高，使之对冠心病早期诊断的可靠性增加。Tzivoni等对201例典型或不典型心绞痛患者进行AECG检查，并与冠状动脉造影对比，结果发现AECG对冠心病心肌缺血的敏感性为87.0%，特异性为95.3%。检出心肌缺血并对缺血发作进行量化的最理想和最可行的记录时间是48h。动态心电图变异对判断治疗效果的影响很大，如患者治疗前后监测48h，缺血事件需减少75%才能达到统计学意义。
(2)与运动试验的比较: 运动试验对冠心病心肌缺血的诊断价值早已得到公认，但也存在一定的假阳性和假阴性。AECG监测不受日常活动的限制，尤其是对于年老体弱及行动不便者更为适合。Raby等的研究证明疑有冠心病而运动试验未能做出诊断的患者中，应用AECG监测ST段下移可以检出一部分有心脏事件危险的病人。运动试验不是心脏事件的预报因素，它不能完全反映原有的心肌缺血，并且有较高的假阳性率。AECG监测有ST段下移是心脏事件最好的独立预报因素，而AECC监测无ST段下移，即使有冠心病，心脏事件发生率也很低。结果提示AECG监测ST段下移和心脏事件主要发生在冠心病患者，说明AECG的假阳性率较低。Samniah等对29例冠心病(运动试验阳性)和19例非冠心病(运动试验阴性)患者进行AECG监测，研究发现，48例患者中有47例两项检测结果相似，提示AECG对心肌缺血的诊断及其严重程度的评定，与运动试验12导联心电图的准确度相近。
(3)与其他无创性检测技术的联合应用: 近年来，AECG监测和运动试验的联合应用，日益受到人们的关注，它可明显提高冠心病诊断的敏感性、特异性及准确性，减少假阳性率和假阴性率。尤其是变异型心绞痛和自发性心绞痛患者运动试验可以阴性，因其发生机制主要与冠状动脉痉挛有关，故运动试验难以诱发出ST-T改变，加上这类心绞痛常在夜间或休息时发作，且持续时间长、程度高，对于这些患者，联合应用运动试验和AECG可提高诊断率。
5．动态心电图诊断心肌缺血的优势
由于心绞痛发作历时短暂，常规心电图难以捕捉到心绞痛发作时的ST-T改变。许多研究证明，如果不应用动态心电图进行评估，有80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被诊断。AECG可证实心绞痛发作时伴有缺血性改变，还可观察到ST-T变化有无形态、程度、起止和持续时间、频率分布及其与日常活动的关系。对其发作特点可确定心绞痛类型及程度，对劳累性、变异型、自发性心绞痛作出判断。也可观察到缺血诱发心律失常、快速性心律失常，特别是快速室性心律失常也可诱发和加重心肌缺血。应用动态心电图监测心肌缺血可以识别高危病人，对于稳定型冠心病患者，动态心电图监测的心肌缺血事件与将来冠脉事件和心源性猝死的高发生率相关。
6.有关的重要概念
(1)无症状性心肌缺血: 是指有心肌缺血的客观证据而无胸痛或心肌缺血相关的主观症状的临床现象。近年来，随着AECG的广泛应用，发现无症状性心肌缺血广泛存在于各种类型冠心病的病程中，据初步统计，冠心病稳定型心绞痛患者无症状性心肌缺血的发作约占所有缺血发作的75%，而不稳定型心绞痛患者无症状性心肌缺血的发作可高达84%。应用AECG能及早检出冠心病患者无症状性心肌缺血的存在，尤其是老年人冠心病发病率高而临床症状常不典型，则更具有其独特的应用价值。
无症状性心肌缺血的发生机制目前尚未明了，一般认为与下列因素有关：①心肌疼痛阈或者心肌疼痛的中枢感觉存在异常。②“疼痛警报系统”的功能改变或缺陷。③缺血裂隙。④缺血心肌的代偿调节作用。
无症状性心肌缺血的发作特点包括①常在日常生活中发生，多发生在轻体力活动和脑力活动后，亦可发生在剧烈活动时。②发作持续时间可以较长，有时超过20 min。③发作时心率多不增快，大部分低于当日最高的窦性心率水平。 ④发作频繁者，可能预后不良。⑤发作有昼夜规律，以上午6～12时频率最高，0—6时频率最低。此规律与老年人较青年人急性心肌梗死易在早上发生有密切联系。
目前已认识到，胸痛不是心肌缺血的敏感指标。对于心绞痛患者而言，无症状缺血性ST-T改变的发生率远高于心绞痛发作。在临床上，提出治疗不仅针对有症状性心肌缺血，而且也要治疗无症状性心肌缺血即缺血“总负荷”新概念。据报道，药物治疗如长效硝酸盐、β受体阻滞剂和钙拮抗剂对心绞痛和无症状性心肌缺血均有效果。
(2)心肌缺血总负荷：AECG对日常生活中心肌缺血，特别是无症状性心肌缺血的定量分析有极为重要的临床价值。目前已肯定无症状性与有症状性心肌缺血发作具有同等的意义，而且所有的冠心病患者无症状性缺血总是多于有症状性缺血发作，因此提出缺血总负荷的概念作为缺血的定量指标。
根据ST段异常改变的幅度、阵次、持续时间可以计算心肌缺血总负荷：心肌缺血总负荷=ST段下降幅度 ´ 发作阵次 ´ 持续时间。
此外，在描记ST段趋势图曲线的基础上，可计算ST段下移的面积(mm ´ mm)。
(3)心肌缺血阈(MIT)：近年来在“心绞痛阈”的基础上衍生出AECG检测心肌缺血阈的概念。心绞痛阈以三数据乘积(triple product)表示：即三数据乘积=心率´平均动脉血压(或收缩压) ´心肌收缩射血时间。如果平均动脉压及心脏射血时间二个参数的变化很小时，患者发生缺血的阈值可用心率表示。可以引起患者心绞痛或缺血发作的最小的三数据乘积的值称为“心绞痛阈”。MIT是指冠心病患者在AECG监测中发生短暂心肌缺血时的心率水平。最高心肌缺血阈(HMIT)是指同一次AECG监测中发生心肌缺血时的最高心率水平；最低心肌缺血阈(LMIT)是指同一次AECG监测中发生心肌缺血时的最低心率水平。心肌缺血阈变异=(HMIT—LMIT)／LMIT´ l00%。心肌缺血阈的临床意义主要是：①研究心肌缺血发生的不同机制。②检测HMIT可以了解心肌缺时心肌耗氧量水平，测定LMIT可以间接了解交感神经系统的活性，测定心肌缺血阈变异性可以反映冠状动脉张力的高低及稳定性。③心肌缺血阈变异性在不同患者间变异度较大，常在2%～59%。此值偏低时提示心肌缺血的发生主要与心肌耗氧量增加相关，相反则提示与冠状动脉张力异常有较大关系，此时提倡用钙拮抗剂或硝酸盐类药物降低冠状动脉张力。
7．存在问题及展望
目前多数holter仅有2～3个导联，不能反映心脏电活动的全貌。对急性心肌梗死患者不能准确定位不能反映心脏各个部位心肌的缺血情况。同步12导联连续记录AECG可以反映出不同部位心肌缺血、损伤、坏死的图形变化，对诊断与鉴别诊断都有极大帮助。与普通的AECG相比，用专用软件对即时动态心向量图进行分析的优势是诊断心肌缺血更敏感，有完全的实时能力，允许长时间的监测，结果立即可得，而不必耗时分析。另外，应建立正常值及正常变异的大型数据库：以使诊断标准统一，规范，减少误差。
参考文献
1．郭继鸿 真正将动态心电图诊断心肌缺血的功能应用于临床. 郭继鸿 张海澄 主编， 动态心电图最新进展.北京：北京大学医学出版社.2005.9. 120.
2．方丕华 1999年ACC/AHA动态心电图应用工作指南解读. 郭继鸿 张海澄 主编， 动态心电图最新进展.北京：北京大学医学出版社.2005.9.
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