肺栓塞的预防和治疗 上海光电心电图机
下肢深静脉血栓形成（DVT），血栓栓子脱落，堵塞肺动脉及其分支，称为肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）。PE通常起病骤急，无特征性临床表现，诊断率低，误诊率和病死率高，己引起了广大临床医师重视。
一、发病率：美国每年发生PE病人数约65万，死于PE者达24万人。英国每年发生非致命性PE 4万人，因PE致死的住院病人约2万人。亚洲国家PE发病率明显低于欧美国家，曰本报道PE发病率仅占欧美国家的2%～10%。据国内断续的零星报道，提示发病率有上升的趋势。
二、临床表现：PE缺乏特征性临床表现，但与栓子堵塞动脉大小、范围、程度和病人本身的心肺功能状况有密切关系。微小栓子栓塞肺动脉分支后，可无症状或仅产生轻微的症状；中等或中等以上肺动脉分支阻塞者，可出现突然气急，咳嗽，呼吸困难，咳血样泡沫痰等，严重者可出现休克，急性心力衰竭，甚至死亡。
三、诊断：临床怀疑PE时，常规作动脉血气分析、EKG、X-线胸部平片检查，了解是否有下肢DVT，进一步检查包括以下项目：
1、 血浆溶栓二聚体（D-dimer）：是纤维蛋白的降解产物，存在于血栓栓塞性疾病病人的血浆中。一般认为，血浆D-dimer正常，可排除PE，具有诊断和评价疗效价值。
2、放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q）：是目前临床上广泛应用的首选无创伤检测方法，适用于血流动力学相对稳定的病人。一般而言，通气缺损，不能诊断PE，需作进一步检查。
3、超声心动图：属无创，经胸部或经食管，可反复多次检查，可显示肺动脉主干及分支栓塞部位，评估右心室功能，对PE诊断和预后判断有良好前景。
4、螺旋CT、磁共振血管造影（MRA）：作为无创检查，具有很高的诊断价值。其敏感性和特异性较高，可与肺动脉造影媲美。
5、肺动脉造影（CPA）：仍为目前PE诊断的金标准，适用于临床上高度怀疑PE而以上检测方法仍不能作出明确诊断者。
四、治疗
PE病人需在重症监护病房重点监护，早期给予积极治疗，除一般性支持疗法，改善心肺功能，辅助通气，吸氧等措施，主要有抗凝、溶栓、介入治疗，外科治疗和腔静脉滤网置放术。
1、 抗凝疗法：作为基础治疗，抗凝治疗有助于防止新的血栓形成和漫延扩展，可降低PE复发率。临床上常用抗凝剂有肝素，成人每日用量为25000 U（约1000 U／小时），持续7-10天。用药期间，需监测活化部分凝血时间（APTT）。华法令于应用肝素后３～4天，同时开始服用，首次剂量加倍，以后逐减，持续服用3～6个月时间。需监测凝血酶原时间（PT）延长到正常对照值的1.5-2.5倍。新型抗凝药物，LMWH能够替代普通肝素，使用方便，安全，不需要监测血液凝血指标。
2、 溶栓疗法：是治疗PE的首选方法，早期应用溶栓药物，可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血液灌注，降低肺循环阻力和肺动脉压力，改善右心功能；溶解深静脉系统血栓，可减少栓子来源，降低PE复发率和病死率。制剂包括尿激酶和重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)。尿激酶一般首次冲击剂量为4400 IU／Kg，10分钟内静脉输注，维持剂量为4400 IU／Kg，12-24小时静脉滴注。rt-PA是最新一代溶栓药，剂量为100mg 于2小时内静脉滴注，临床见效快。
3、 介入和外科手术治疗：
（1） 球囊导管取栓术：需要使用特殊的球囊导管，在X线荧光屏幕监视下，经股或颈静脉穿剌插管，取栓或粉碎血栓后吸出碎片。此技术尚未在临床得到广泛应用，技术设备还有待于进一步改进和完善。
/灌注均正常，可排除PE；通气正常，灌注缺损，结合临床表现可诊断PE；通气/灌注均
（2） 肺动脉取栓术：仅适用于特别危重的病例，如栓塞早期就陷入垂危状态的病人且保守治疗失败或不宜药物治疗的大块PE者。
（3） 肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植手术：适用于慢性PE，肺动脉高压者。近年来，随着PE防治技术水平的提高，中远期效果也已有明显提高，国内外都有成功手术的报道。
（4） 腔静脉滤网（VCF）：主要应用于：①对抗凝药物治疗禁忌者；②抗凝治疗中出现严重并发症如消化道出血者；③正规抗凝治疗无效者。有下列情况者，宜考虑选用：①广泛漂浮性髂股静脉血栓形成者；②ＤＶＴ伴慢性梗阻性的肺部疾病和心肺功能低下者；③肺动脉取栓术前或术后和复发性肺梗塞病例；④妊娠妇女，器官移植和肿瘤病人伴静脉血栓性栓塞者；⑤高危骨科病人和外伤病人的肺梗塞预防。一般认为VCF置放术是防治PE的有效方法，近期随访疗效良好，长期有效性和安全性有待于进一步探索。
综上所述，在PE防治过程中，重视对下肢、腔静脉内血栓栓塞性疾病防治的基础上，提高PE诊断意识，利用本医院内现有的设备进行筛选和诊断性检查。对临床高度怀疑PE而诊断性检查尚未完成之前，合理应用抗凝、溶栓疗法，可提高疗效，改善预后，降低病残率和死亡率。
该文章转自[中国血栓-www.xueshuan.net] 原文链接
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