前言
疑难病例之所以疑难，在于其临床表现多样，尤其是在辅助检查结果不支持诊断猜想的情况下，要学会分析其中的原因，把握主要矛盾从而寻求突破。
来自急诊科的会诊
某天值班，接到急诊科小刘打来的会诊电话：一位 42 岁女性，有胸闷气促，合并多系统疾病，请呼吸科会诊。笔者赶到急诊室时，看到消化科小周、心内科小来也到了。小刘开始介绍病情：
42 岁女性患者，因「反复腹胀半年，再发伴加重 2 月余」来院。患者半年来无明显诱因反复腹胀，可自行缓解，无乏力、恶心、纳差及腹痛，未予重视。2 月前起腹胀进行性加重，伴咳嗽、咳少许白痰；间断低热，体温最高 37.6 ℃；胃纳差，无其他不适。
就诊于当地医院，相关检查示：肿瘤标志物：CA125 1042.95kU/L；心电图：快速型房颤。胸腹部 CT：两下肺少许斑片状阴影，心脏增大，心包少量积液，双侧胸腔少量积液，盆腔积液。诊断「腹水待查，肺部感染」，予利尿抗感染等对症支持治疗，未见明显好转，为求进一步诊治，遂来我院。
既往：12 年前因甲亢在当地医院行甲状腺部分切除术，未定期复查；2008 年行剖宫产术；余无特殊。
查体：患者略显消瘦，T 37.6℃，BP 153/91 mmHg，P 83 次/分，R 20 次/分，神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤未见出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，无腹壁静脉曲张，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率 90 次/分，心律绝对不齐，S1 强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肾区无叩痛，肠鸣音 3 次/分，双下肢中度凹陷性水肿。
入院后辅助检查结果：
血淀粉酶升高，就是胰腺炎？
看完病史资料及患者状态，笔者不禁说道：「患者血 CRP 仅轻度增高，体温也是低热，肺部 CT 的渗出影需要与双侧胸腔积液和明显升高的 BNP 结合起来，考虑是心功能不全所致。至于 D-二聚体增高，但血气氧分压正常，也不符合肺栓塞，何况肺栓塞患者很少有 D-二聚体如此之高，其中必有蹊跷。」
心内科小来接道：「患者 BNP 增高加上多浆膜腔积液，如果用心功能不全解释是可以的，但是肝功能异常以及血尿淀粉酶增高这事就不好解释了。还是请消化科先收住院吧。」
消化科小周看了看化验结果无奈道：「这肯定是一个病的全身表现，能只看化验结果显示淀粉酶升高，还要结合病人的临床表现：患者没有腹痛，腹部也无压痛，并非急性胰腺炎的典型表现，床边 B 超也未发现胰腺坏死征象。该患者我暂且收了去，等完善腹部 CT 后再分析，以后还要请相关科室协助诊断。」
顽固性心力衰竭，原因为哪般？
会诊结束后笔者仍然挂记着这个患者，几天后遇到小周问起患者情况，小周说道：
「患者入科后予头孢他啶抗感染，泮托拉唑抑酸、腺甘蛋氨酸护肝、生长抑素针减轻胰腺水肿、输白蛋白利尿以及营养支持、补液等对症治疗。
进一步完善检查示：自身抗体、自身免疫性肝病抗体均阴性；肝纤维化五项指标均增高；肿瘤标志物中仅 CA125 异常，数值较前下降（814.6kU/L）；腹水检查提示漏出液；甲功检查 TSH 明显降低（<0.008mIU/L）明显降低，TT3/TT4H 和 FT3/FT4 均在正常范围；血淀粉酶、ALT、AST 也进行性下降，只有胆红素有轻微增高。」
笔者看他一口气说了这么多，问到：「其他影像学检查结果如何？」
小周补充道：「腹部 B 超除显示腹腔中等量积液和胆囊壁多发胆固醇结晶外，其他肝、胰、脾、肾均正常，完全可以排除胰腺炎。心脏超声问题比较多，有双心房扩大（左房前后径 5.4 cm，右房横径 5.6 cm, 上下径 5.8 cm）、左室扩大（5.3 cm）、二尖瓣关闭不全伴中度反流，中度肺动脉高压，左心功能不全（EF 值 43%）。」
笔者追问：「心功能不全是可以肯定的，但是心衰的原因又是什么呢？从心超来看不是心瓣膜疾病，患者又没有高血压病史高血压性心脏病可排除，心室扩大不明显也不太像扩张性心肌病。那在你们科这 5 天患者的情况如何？」
「患者腹胀和双下肢水肿略有改善，但不明显；不过复查肝酶、血淀粉酶、D-二聚体、NT-proBNP 均明显下降，接下来要心内科接手了。」
会「说谎」的化验单，说变就变
又过了 10 天，笔者听说这位患者要进行全院疑难病例讨论，于是积极参加了。
小来进行病例汇报：「患者到我科后，予以培哚普利、美托洛尔、地高辛、螺内酯、呋塞米、米力农抗心衰，华法林抗凝。由于之前查甲状腺功能有异常，遂请内分泌科会诊，认为可能是亚临床甲亢，但由于甲状腺素没有明显增高，建议完善 TSH 抗体和甲状腺抗体检测。」
「结果如何？」
「这几项抗体都呈几倍甚至十几倍增高。这时候我们的李主任坚信患者是甲亢、甲亢心，坚持要给患者用抗甲状腺药物。」
小周说道：「有没有复查甲状腺功能呢？否则这样用药会不会太冒失？」
小来说道：「患者在入院半个月后复查甲状腺功能，结果一定让各位大跌眼镜：TT3 2.59 μg/L，TT4 191.5 μg/L，FT3 15.64 pmol/L，FT4 39.86 pmol/L，TSH<0.008 mIU/L。现在说是甲亢应该没有问题了。」
笔者非常困惑：「为什么患者入院前的甲状腺素一直不高呢？还有血、尿淀粉酶明显增高如何解释？」
内分泌科的马主任解释道：「患者由于长期甲亢没有得到及时的诊断和治疗，导致能量和营养的消耗，因此出现了低蛋白血症，再加上患者当时处于一种应激状态，血 T3/T4 检测会下降；而 FT3 和 FT4 相对受的影响会小一些，所以入院时 FT4 在正常高限。至于肝功能和淀粉酶的异常，很可能是右心功能不全导致胃肠道和肝、胰淤血，肝脏和胰腺细胞肿胀导致的。肝细胞肿胀会导致肝内胆管受压，胆红素引流不畅，所以以直胆增高为主；另外甲亢时机体代谢率增高，内脏耗氧量也加大，但血流速度并没有随之成比例增加，内脏动静脉血管床的氧含量差值加大，缺氧而造成肝功能障碍。两者共同导致 ALT 和 AST 的增高。胰腺细胞的肿胀和损伤则导致淀粉酶异常升高。」
小周问道：「那 CA125 的变化又如何解释？」
一旁的心内科许主任补充道：「CA125 现在不仅仅是肿瘤标志物，还可能是心衰的一种新的标志物。大家有没有发现 CA125 的下降与 BNP 的下降是呈平行的？另外，患者入院时甲状腺功能检测之所以不高，还要考虑药物因素的干扰：患者在入院时由于疑诊胰腺炎用了生长抑素，生长抑素不仅有抑制胰酶分泌的能力，还能够抑制促甲状腺激素的分泌。」
想用「一元论」，得有扎实基本功
笔者赞叹道：「李主任真是厉害，姜还是老的辣！不过还是想问一下，您为什么坚持认为所有问题的本源是甲亢性心脏病呢？」
李主任解释道：「临床医生的思路要坚持一元论，即看似不相关的现象其实内部是相互联系的，都是由一种疾病衍生出来的。
本例患者最大的特点是多浆膜腔积液、多脏器受累和心功能不全。心衰是主线，而对心衰原因的分析，则是根据患者有房颤和双心房增大这两个特点：房颤通常见于老年人，这是因为老年人心脏退化所致；而一个 42 岁的女性出现房颤，最常见的原因就是甲亢，这是因为相对于心室，心房的 β 肾上腺能受体分布更密集，因此更容易受到甲状腺素的影响，在甲亢的时候容易发生房颤。
同时我试图寻找可以解释化验结果异常的原因，在内分泌科楚院长的帮助下，我们一致认为这是特殊疾病阶段下不典型的化验结果，而且随着病情的变化一定会发生变化，后来的结果也证实了我们的推测。」
小来问道：「李主任，甲亢性心脏病患者出现心功能不全时要如何用药呢？能给予西地兰吗？」
李主任做了一个打住的手势道：「对于怀疑甲亢心的病人，切记不能用洋地黄类药物！甲亢病人的交感神经张力已经增高，对于洋地黄药物敏感性会增高，很容易发生洋地黄中毒。」
临床没有绝对，一切皆有可能
笔者始终有一个问题萦绕于心头，不禁提问：「患者 10 年前曾行甲状腺部分切除术，理论上来讲甲亢再发的机率不会太高，这也是束缚我们思考的潜在原因。因为 CA125 也是妇科肿瘤的标志物，而甲亢的少见原因中有卵巢甲状腺肿，不知道这方面有没有考虑过？」
马主任回答道：「这个问题提的好！我们通常所说的甲亢和甲状腺毒症是两个不同的概念。不过我们已经查过妇科 B 超未发现异常情况。手术治疗以往是甲亢的主要治疗手段，但是即使是再熟练的术者，也有 2% 的复发率。因此不能简单地认为手术能解决甲亢，一定要在术后继续监测甲状腺功能。」
后记：
经历过不少疑难病历的诊治过程，给我最大的感触就是透过纷繁多样的临床表现抓住事物的本质，特别是一元论是临床思维最有用和最重要的一个思维方式。当患者有多系统、多脏器损伤的表现时，不要将这些现象割裂开来孤立地去看待，而是尽可能地找出疾病的本源。而对于辅助检查的结果也不能简单地完全依赖，而是客观看待、有所取舍、动态观察，大胆假设小心求证。这样才能逐步提高自身的临床业务功力。
