GOLD主席中国行

随着2018年世界慢阻肺日的临近，慢阻肺疾病领域最新版的权威指南 -- 慢性阻塞性肺病全球倡议 （GOLD） 2019也公布在即。日前，由勃林格殷格翰中国主办的“GOLD TALKS慢阻肺大家谈 -- 中外专家交流会”在天津、重庆召开。本次大会特邀 GOLD 科学委员会主席 Claus Vogelmeier 教授来到中国，与众多中国呼吸科医生分享慢阻肺治疗的国际前沿观点，此外，天津市第一中心医院蒋萍教授、北京协和医院高金明教授、天津总医院朱宝玉教授、重庆新桥医院徐剑铖教授、华西医院文富强教授、北京大学第三医院沈宁教授、重庆人民医院黄勇教授等也出席了本系列会议。数百位呼吸界专家基于慢阻肺治疗的各类循证证据，结合中国慢阻肺治疗现状和临床实践，共同探讨了适合中国慢阻肺患者的优化治疗方案。

Claus Vogelmeier 教授就 GOLD 2019 更新要点以及慢阻肺个性化治疗策略等热点话题接受了《医学界》的专访，整理如下，以飨读者。

全球慢性肺疾病呈进一步增长趋势，患者人群极为庞大，且个体的体征与病史迥异，因此在治疗选择上应该差异化，而正确评估患者病情，是选择个性化治疗策略的前提条件。GOLD 2018 指出，综合其气流受限严重程度与临床症状/急性加重风险因素进行评估，可将慢阻肺初诊患者分为四类。对于这四类患者，指南分别给予了不同的建议。Claus Vogelmeier 教授简单地概括 GOLD 指南的治疗建议为：对于急性加重低风险患者，支气管扩张剂是唯一首选。而对于急性加重高风险患者，支气管扩张剂是首选，ICS 次之。

1）症状少、低风险患者，首选起始 LAMA 单药治疗

症状较轻、无急性加重史、急性加重风险低的初诊患者，是临床上最为常见的类型。支扩剂因其在减轻患者症状、改善生活质量、降低未来的急性加重风险等方面的出色表现，成为这类患者的首选药物。目前临床常用的两种类型的支气管扩张剂 -- 长效抗胆碱能药 （LAMA） 与长效β受体激动剂 （LABA） 中，Claus Vogelmeier 教授更倾向于将 LAMA 作为治疗起始用药。他认为：“对于大部分初诊患者，我更倾向于使用 LAMA 如噻托溴铵（思力华）单药治疗作为起始治疗。这一药物久经考验，早期应用可显著改善患者的运动耐量和生活质量，有效性已得到 POET 研究、INVIGORATE 研究一系列循证医学证据的支持。”

在本次中国之旅中，Claus Vogelmeier 教授也注意到，在中国噻托溴铵的应用极为普遍，他认为：“对于大多数慢阻肺患者而言，噻托溴铵治疗是慢阻肺起始治疗的优选，其在中国长期用药经验已经充分证明了其带来的临床益处。”

2）症状复杂、高风险患者，支扩剂仍为首选，ICS 次之

如患者单药治疗控制效果不佳、症状复杂，或短期内出现急性加重的患者，GOLD 指南建议其采用双药或更多药物的联合治疗。对于这类患者，Claus Vogelmeier 教授仍优先推荐支扩剂以迅速扩张气道、减轻症状，ICS 次之。

LAMA/LABA 与 ICS/LABA 两种双联方案孰优孰劣？三联治疗是否效果更优？近两年来，两项大型临床研究 FLAME 研究与 IMPACT 研究相继公布结果，相悖的结论再度引发学者的深思。

FLAME 研究结果清晰地显示，LAMA/LABA 联合治疗效果优于 ICS/LABA，而比较 IMPACT 研究LAMA/LABA 组与 ICS/LABA 组的数据，却能得出与之矛盾的结论。为什么会出现这样的差异？通过对入组人群进行比较分析，研究者发现，FLAME 研究中，80%以上的患者仅有一次急性加重经历，相对而言，IMPACT 研究患者人群症状更严重，急性加重次数更多，风险更高。

对此，Claus Vogelmeier 教授总结道，综合几项大型研究数据可知，对于急性加重次数<2次的患者，LAMA/LABA 双支扩组合联合治疗效果更优，对于急性加重次数≥2次或出现重度急性加重（需住院治疗）的患者，可考虑使用 LABA/ICS，或者使用 ICS/LABA/LAMA 三联治疗。这一结论与目前 GOLD 指南推荐方案相符：对于重度或极重度慢阻肺患者，应在支扩剂的基础上加用 ICS 治疗。但这一治疗方案是否应一成不变？答案是否定的。WISDOM 研究证明，对于接受ICS/LABA/LAMA（噻托溴铵、沙美特罗和 ICS）联合治疗的稳定期重度或极重度慢阻肺患者来说，逐步撤除 ICS 的治疗方案与继续应用 ICS 相比，并不会引起中或重度急性加重发作风险。

LAMA/LABA/ICS 三联治疗是当前慢阻肺领域的热点话题。对于三联治疗在科学研究中表现出的优越性，Claus Vogelmeier 教授仍持谨慎观望态度。在会上的演讲中，他引用了 NEJM 杂志主编为IMPACT 研究撰写的评论：“研究所选患者中大多已经接受了 ICS 治疗，也有一些受试者具有哮喘病史，他们并不是研究这个问题的自然人群，所以存在人为地夸大了三联治疗优于双支扩剂的可能。因此，我们认为 IMPACT 研究未能提供有力证据来支持在临床实践中升级至单一吸入装置三联疗法的潜力。”

对于慢阻肺这一气道性疾病，吸入药物是最常用给药方式，通过沉积在气道和肺泡发挥作用，不仅能避免口服药物的全身不良反应，还可增加用药依从性。因此，吸入装置旨在克服肺内药物沉积有限、依赖于患者充分协调以进行有效吸入等问题，力求提供准确一致的剂量，更简单易用。软雾吸入装置能倍乐®正是符合以上要求的新一代吸入装置，主动喷雾，易于患者吸入，确保高效肺部沉积，受到慢阻肺和哮喘患者的广泛接受，依从性大有提升。

3）GOLD2019两大更新要点抢先看

慢阻肺领域的年度大事件、备受瞩目的 GOLD 2019 将于下月公布，Claus Vogelmeier 教授透露，本次指南更新有两大要点：

其一，明确初诊与随访的不同评估体系。

GOLD 2019 仍沿用了前版指南定义的慢阻肺评估工具，但对于随访患者，新版指南推荐医生仅根据治疗效果增减药物，即医生应在药物治疗后，根据患者症状改变与急性加重的发生情况做出相应调整。

其二，血嗜酸细胞作为吸入性糖皮质激素 （ICS） 疗效的标志物正式写入指南。

ICS 适用于哪些慢阻肺患者人群？应在什么时候启用 ICS 治疗，又在什么时候撤除？这些问题一直存在争议。Claus Vogelmeier 教授透露，本次指南的更新或能为临床医生提供一个明确的“航标”：“长期使用 ICS 可能产生的副作用是医生必须格外关切的问题。举例说明，如果慢阻肺患者接受 ICS 出现合并肺炎或其他感染，则应该及时撤除 ICS。近年来，以 WISDOM 研究为代表的一系列研究表明，外周血嗜酸性粒细胞越高，ICS 治疗获益越大。反之，ICS 治疗获益越小。外周血嗜酸性粒细胞将作为衡量ICS疗效的标志物写入新版指南。”

总结：

2018年世界慢阻肺日的主题为“什么时候都不早，什么时候都不晚”，即无论患者的病情早晚，都应立即使用适合自己的治疗策略。综上所述，对于急性加重低风险患者，起始应用噻托溴铵治疗可显著改善其运动耐量与生活质量；对于急性加重高风险患者，噻托溴铵作为联合用药的基石之一亦为治疗优选。防治慢阻肺，任重而道远，作为一线药物，噻托溴铵将在未来为改善患者生活做出更多贡献。

最后，Claus Vogelmeier 教授表示，本次中国行非常有意义，可以近距离观察、接触中国患者，与中国研究者交流学术观点，使他获益良多。他坦言，目前 GOLD 指南引用的研究证据仍多来自欧美，中国的慢阻肺患者众多，且近年来相关研究也取得了十分出色的成果，GOLD 指南将更重视中国等亚洲国家的实验数据，为全球医患提供更全面、优质的治疗建议。