精细化管理助推公益性回归

　　□本报记者  韩  璐   李水根  通讯员  李斐铭□

　　长期以来，业务收入总量一直是衡量医院发展的重要指标。这样一种粗犷的考量方式虽然像单纯追求GDP一样备受诟病，院长们在公开场合也不再乐于谈论业务总收入，但私底下却还在暗暗较劲。而浙江省东阳市人民医院在医院运行机制改革实践中找到了另一种路径——让医疗增加值成为考量医院经济运行效率的核心指标。

　　“如果还以毛收入论英雄，那么医疗费用的增长就会不可遏制，而医院可能只是‘过路财神’，左手进右手出，对谁都没什么好处。如果以医疗增加值论英雄，就有可能实现在总费用得到良好控制的同时，不削弱医院自身的发展能力。”该院院长应争先说。

　　以医疗增加值论英雄

　　把医院利益和病人利益捆在一起

　　应争先介绍，医疗增加值是指医院业务收入减去变动成本后的剩余部分，包括人事总费用、资产折旧和医院结余等，反映了该时期医院经济增值量，能直接反映医院的经济现况。“说白了，医疗增加值是在业务收入中医院可以自行支配的部分，医疗增加值占业务收入的百分比就代表了医院毛收入的含金量。”

　　“建立以医疗增加值为核心的经济运行机制，就是希望医疗总收入少一点，但总收入的含金量多一点。”应争先说，医疗总收入少了，社会医疗负担就减轻了；总收入的含金量高了，社会对医院补偿效率就提高了，医院的自我发展能力就增强了。通过这样的管理模式，容易找到医院经济效益和社会效益的最佳结合点，改变医疗单位只追求业务收入，而不讲求效益的粗放经营方式。

　　提高医院的医疗增加值有什么办法？应争先给记者比较了医院各类业务收入对医疗增加值的贡献的大小：医疗劳务收入可以100%转化为医疗增加值，检查收入中约有55%可以转化，而药品收入和材料收入的转化率只有13%和不到3%。“所以，医院要想增加业务收入的含金量，首先必须严格控制药品和卫生材料的使用量。这样不仅患者的医疗费用可以得到良好控制，医院可支配收入的损失也相对较小。”

　　谈及医院控制医疗总费用的动力，应争先坦言，医院采取“低成本、广服务”的经营策略，是把医院自身利益和病人利益视为共同利益，并想方设法把病人利益放在医院自身利益之前。这样做虽然表面上减少了医院自身的直接得利，而从长远看，则使病人对医院的信任度、满意度和美誉度大大提高，来医院就诊的“回头客”不断增加。

　　牵住药占比这个“牛鼻子”

　　议价后下调的药品利润全部让给患者

　　影响医疗增加值的核心因素究竟是什么？应争先比较了2007年浙江省4家同类公立医院的医疗增加值。尽管规模类似，4家医院的经济运行效益却差别很大：A医院，年业务收入4.1亿元，医疗增加值1.33亿元，占32.5%；B医院，年业务收入3.2亿万元，医疗增加值1.16亿元，占36.1%；C医院，年业务收入4.8亿元，医疗增加值2.02亿元，占42%；D医院，年业务收入3.1亿元，医疗增加值1.402亿元，占45.2%。（下转第3版）（上接第1版）

　　隐藏在这张表格背后的秘密是：A、B、C、D 4家医院的药品占比分别为52%、49%、46%、41%；反映在医疗增加值上，D医院的运行效益要明显高于A医院。与D医院相比，患者要多拿出1亿元给A医院，而它能够留下的部分却更少。

　　为了牵住药占比这个“牛鼻子”，医院动用了众多精细化管理手段。分管门诊部、医技科室和肿瘤中心的副院长赵永明介绍，医院划定了门诊病人处方限额、门诊平均药品费用、住院床日药品费用、住院病人药品比例4条“红线”，超标者予以诫勉或经济处罚；严格处方权管理，对抗生素使用分级授权，高级别药使用须经审批；推行处方月评制度，药事委员会每月对3%的门急诊处方合理性进行评估。同时，计算机系统会自动跟踪用药情况，门诊跟踪到每位医生，病房跟踪到每个医疗小组。如今，该院的药占比已稳定在37%以下。

　　药占比是医院给各个科室下达的硬指标，科室对药品使用始终“管得很牢”，医生们对此也非常理解。该院感染病科一病区主任李朝霞说，为了合理控制输液量，医护人员需要反复向病人讲解为什么不需要输液，更适合怎样的治疗方式，有时不理解的患者还会因此而责怪医生，但大家还是在渐渐接受，输液比例也在逐渐下降。“这样做能让老百姓充分享受到应有的医疗权利，也维护了医院的品牌形象，保证了医院正常运行，更是对医生们最大的爱护。”

　　此外，医院在药品控制上还有另一个“杀手锏”——供应商管理。应争先介绍，医院每个月会按照使用总量给所有药品列一张榜，内容包括药品用量、金额、生产厂商，并生成每种药品的医生用量排序。“对于位列前10名的药品，医院会重点关注，如果药品使用量的上升是不合理的，那么我们就会把这种药品的供应商找到医院来谈判。他们只有两种选择，一是退出我们医院，二是把药品价格至少下调10%。有的药品甚至被迫几次下调价格。想进入我们医院的供应商就必须要接受我们的用药管理制度，我们只为厂商保留合理合法的利润空间，议价后下调的部分将全部让利给患者。”

　　想方设法节省每一分钱

　　门诊均次费用近8年来累计下降17%

　　提高医疗增加值是一个系统工程。该院为此建立了成本控制体系，重点控制医疗耗材、能耗、办公用品、印刷品等各项变动成本。应争先介绍，医院会将成本核算到每台手术，结余作为手术室的考核指标。比如，一台手术的收入项包括麻醉费、手术费、设备费、材料费和药费，支出项则包括设备折旧、材料成本、药品成本和时间通用成本。时间通用成本，指的是从进手术室到出手术室消耗的纱布、棉球等低值耗材，手术室、手术床、无影灯等设备的折旧，以及水电费等成本。“对于这些成本若逐项计算则太消耗管理成本，所以我们会把医院每个月的总消耗打包，再除以总手术时间，得出一个时间通用成本，再按照手术时间核算到每一台手术。”

　　该院负责分管行政和后勤工作的副院长吕忠说，医院为管好耗能系统也着实下了不少功夫。比如，对空调实行动态管理，根据室内气温和人体舒适感调整中央空调开关机供量和时间，能缩减供能量20%；空调凝结热水回供锅炉，水温能提高30摄氏度左右，既节能又节水。记者还看到，医院里所有的电灯开关都被贴上了绿、黄、红3种不同颜色的标签，分别代表着必须开、按需开、夜间开。

　　通过加强对员工的服务技能培训提高工作效率，从而提高医疗增加值，也是该院近年来的工作重心之一。应争先介绍，从2005年开始，医院先后派遣了几百名干部职工出境学习，并与新加坡国际管理学院联合成立医院管理培训中心，形成了服务手册和59个服务剧本，推动了服务标准化。同时，通过引进生产、管理方式，改造医院的工作流程，儿科门诊病人候诊时间下降了42%，B超及时检查率提高了26.5%。

　　为保证各项管理制度真正落实为员工的行为，该院将医院经济管理运行和职工分配激励相结合：一方面，全院职工工资总额和医院医疗增加值挂钩；另一方面，科室效益工资总额要取决于科室的工作量、工作质量、成本控制效果。比如，门诊、病房的效益工资与其药品、大额卫生材料控制情况挂钩。在外科系列，完成同样类别、数量的手术，其获取的效益工资总额要与其占用手术的时间挂钩，占用时间越少，成本越低，则获得的效益工资越多。

　　在各种管理措施的综合作用之下，该院的医疗平均费用始终低于浙江地区同类医院15%~20%。近8年来，该院门诊均次费用累计下降了17%，住院费用累计增长仅为14%。