海南全省医院参加医疗责任保险建立医患纠纷第三方调处机制

前不久，李克强副总理在新华社编发的《国内动态清样》第5173期《海南探索“调”“赔”结合处理医患纠纷》上批示：“海南省积极探索第三方调处机制，引入保险处理医患纠纷所取得的成效与经验值得总结，以资借鉴”。遵照批示精神，卫生部陈竺部长、张茅书记、马晓伟副部长等领导要求，认真总结海南省医患纠纷第三方调处工作经验，向全国推广介绍。nth="6" Year="2012">2012年6月18日，全国创建“平安医院”活动小组办公室主办的《全国创建“平安医院”活动简报》第18期介绍了海南省和三亚市的经验和做法。

海南省从2009年开始,以人民调解为依托，以建立医疗责任保险机制为突破口，通过政府推动与市场运作相结合,人民调解机制与医疗责任保险全省统保相结合,人民调解委员会与保险经纪公司相结合,纠纷调解与保险赔偿相结合,人民调解与法律援助、医疗法庭司法确认、案件诉讼紧密结合，建立健全了医患纠纷第三方调处机制，取得了明显成效。

一、政府推动与市场运作相结合

2009年，海南省卫生厅在省政法委的领导和省综治办的大力支持下，组织相关职能部门专题研究了医疗机构风险转移和风险管理对策，先后3次组织卫生、公安、司法、财政、保监等部门和医院领导赶赴山西、广东、天津、宁波等地考察取经。2010年3月，省卫生厅专门向省委常委、省委政法委书记肖若海进行了汇报。肖书记高度重视，指示由省综治办牵头，各有关部门参加，成立海南省医疗纠纷预防与处置领导小组推动此项工作。在工作推动过程中，副省长林方略亲自调研，多次过问此事，就医疗纠纷调解和组织建设提出明确要求。省医调委筹建期间，肖若海书记多次亲自协调各部门工作，于nth="3" Year="2011">2011年3月8日成立了海南省医调委。

该省医调委融风险防范、纠纷调解、赔偿处理等功能为一体，下设主任室、办公室、调解部、重大医疗纠纷事件应急中心、专家管理部、市县业务指导处、赔偿处理中心等部门，初步建立了海南省医疗纠纷人民调解机制。

一是由政府各部门推动，出台《医疗纠纷预防与处置暂行办法》、《关于在全省公立医疗机构统一推行医疗责任保险制度的通知》等文件政策，组建了省医疗纠纷预防与处置领导小组，办公室设在卫生厅。

二是成立由省综办主任担任组长，省委宣传部、省综治办、省高院、省检察院、省公安厅、省司法厅、省卫生厅、省财政厅、省民政厅、中国保监会海南保监局为成员单位的海南省医疗纠纷预防和处置工作领导小组，并明确了各部门职责。

三是建立省医调委。该机构定位为行业和专业性人民调解组织，由省司法行政部门备案，不隶属任何行政部门和企事业单位，独立开展工作，独立承担民事责任。

四是在经费投入上，由政府解决省医调委办公场地租赁、专家鉴定等部分工作费用。2011年、2012年分别由海南省财政安排40万元、47.5万元经费用于省医调委运行补助。全省医疗责任保险统保机制解决经费200余万元。

五是创新社会管理，引入社会力量参与医疗纠纷调解。保险经纪公司协助政府部门组建省医调委，制定保险招标方案，推行医疗责任保险，与保险公司协调进行赔偿等；保险公司参与医疗纠纷调处，并代行医疗机构进行赔偿。

二、人民调解机制与医疗责任保险全省统保相结合、人民调解委员会与保险经纪公司相结合

医疗纠纷人民调解与医疗责任保险全省统保机制相结合，将“调”与“赔”紧密衔接，将调解委员会与江泰保险经纪公司相结合，建立“医患”“医保”之间的第三方机制。

一是将海南省医疗责任保险定位为政策性保险和准公共产品，并在全省公立医疗机构统一实行医疗责任保险制度。截至nth="6" Year="2012">2012年6月11日，已有全省二级以上医院、县级妇幼保健机构、乡镇卫生院、社区医疗服务机构、民营医院、村卫生室、个体诊所在内的254家医疗机构购买了海南省医疗责任保险，投保总额为2049万元。

二是充分运用市场机制，借助保险经纪人提供专业保险经纪服务。聘请保险经纪公司作为政府顾问和医疗机构的保险经纪人，协助省卫生厅和全省医疗机构组建医疗纠纷人民调解机构；制定海南省医疗责任保险招标方案和保险条款，并与《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》进行对接，同时规定行政部门处理、医调委调解、法院判决等途径处理的医疗纠纷赔偿均由保险公司支付，做到应赔尽赔。通过医调委平台，将医疗纠纷调解处理、行政处理和司法诉讼处理整合起来，形成系统配套工作。

三是通过统保机制补充省医调委运行经费以及保险经纪服务等费用。海南省医疗责任保险佣金比例严格按照中国保监会要求，由省卫生厅、保险经纪公司和保险公司三方签订框架服务协议，从保险费用中提出25%的佣金，其中10%用于省医调委的正常运作，15%用于保险经纪公司提供的保险经纪服务、对医疗机构和人民调解员的培训、制作各种宣传资料、对各医疗机构进行风险防控等，并向中国保监会海南保监局进行备案。保险佣金的收取不影响医疗损害责任赔偿。

四是通过市场渠道和方式确定保险费率。根据医疗机构实际情况，用测算数据确定保险费率。以两家三级医院、三家二级医院、四家一级医疗机构的三年医疗纠纷赔偿金额平均数为参照系数，合理确定各级医疗机构保险费用计算公式。保险费率实行浮动制，即医疗机构当年保险赔付率低的，第二年保险费率将有所下降；当年保险赔付率高的，第二年保险费率将有所上升，并以此促进医疗机构服务质量的提高，实现“保本微利”动态调整。

五是依据《侵权责任法》《保险法》等法律规定，合理设置保险赔偿最高限额，按每位医务人员设置赔偿限额。目前，设置的保险赔偿最高限额基本满足各医疗机构赔偿需要。

三、纠纷调解与保险赔偿相结合

一是建立风险管理体系，向医疗机构提供医疗纠纷防范、纠纷处理的专业服务。深入医疗机构调查研究近100次，在省内进行医疗纠纷防范教育讲座72次，听众达万余人次，不断对医疗机构反馈案件风险信息、风险管理提出改进建议。通过调解、评估、鉴定、赔偿等整个过程发现医疗机构风险管理的不足之处，帮助被保险人提高风险管理水平；同时要求保险人做好服务，提高保险公司的经营管理和服务水平。

二是强化“平安医院”建设，控制纠纷源头。定期召开由省医调委、各级各类医疗机构参加的分析会，通报医疗纠纷调解情况，帮助医疗机构分析医疗纠纷发生原因，找准问题症结和解决问题对策。自省医调委运行以来，医疗机构医疗纠纷发生数比往年减少约50%。

三是宣传医学、法律、保险、人民调解法等相关法规知识。从2010年1月份开始，省医调委就为全省司法系统调解员举办调解实务及技巧、医疗责任保险统保项目及《侵权责任法》等培训会议。编写并印制了“法律法规汇编”、“海南省医疗纠纷人民调解委员会简介”、“海南省医疗责任保险统保项目百问百答”、“医疗纠纷大调解”宣传折页及“海南省医疗纠纷预防及处置暂行规定”大彩页，印制数量达20000余份。

四是有效将“纠纷”、“医闹”彻底从院内转移到院外。从2011年2月份开始，调解员在第一时间赶赴现场的有200余起，将现场异常的纠纷迅速转移到医调委进行调解，避免纠纷扩大；针对“医闹”建立了警民联动机制进行制止。调解不成的医疗纠纷还可转入其他法定程序进行解决，使医疗纠纷处理法制化、规范化，抑制了“医闹”现象，维护了社会的稳定。

三、人民调解与法律援助、医疗法庭司法确认、案件诉讼紧密结合，共同促进医患矛盾的有效化解

为帮助弱势群体多渠道依法维权，并凸显医调委中立、公平、公正的属性，在司法厅的大力指导下，省医调委积极与省法律援助中心协调，设立了省法律援助中心医调委工作站，为患方提供无偿法律援助，使调援有机结合，维护了弱势群体的切身利益。

在建立医疗纠纷第三方调解机制的同时，海南省卫生厅与海口市中级人民法院共同商定，在海口市率先于2011年11月建立医疗法庭，主要面向海口市各级各类医疗机构进行巡回审理医疗纠纷案件。当省医调委调解成功的医疗纠纷需要进行司法确认时，医疗法庭给予全力支持。必要时，对调解不成功的医疗纠纷可直接引导至医疗法庭，医疗法庭可直接在省医调委或者医疗机构开庭审理。

目前海南已初步搭建成纠纷处理的综合治理系统，通过医调委将全省医疗纠纷调处与人民调解、行政处理、司法诉讼有机整合，为医患双方疏通维权渠道和救援提供帮助。通过全省医疗责任保险统保确保医疗纠纷损害赔偿及时到位，切实维护医患双方的合法权益。