小细菌为何难倒多科医生

北京朝阳医院感染和临床微生物科主任  曹  彬

　　肺结核男孩就医记

　　一位来京打工的20岁安徽农民，某年冬天持续两个月无诱因发热，午后为主，伴干咳、呼吸困难、乏力、消瘦。2月5日首诊于一家社区卫生服务中心，考虑为肺部感染，经验性给予头孢类抗菌药，体温不降。后怀疑是肺结核， 2月10日转到结核病专科医院。痰涂片未找到抗酸杆菌，排除了肺结核。怀疑患者是艾滋病—继发人肺孢子菌肺炎（AIDS-PCP），2月20日转到另一家传染病医院。

　　入院时诊断为双肺间质纤维化、双肺感染、左侧气胸、右侧胸腔积液、PCP，并针对性治疗。3天后，患者症状加重。将抗菌药改为头孢哌酮/舒巴坦＋替硝唑。在此期间两次查血HIV病毒抗体阴性，HIV病毒RNA阴性，因此AIDS的诊断也基本排除。曾请一综合医院呼吸病专家会诊，换用最强抗菌药。

　　3月4次转入北京朝阳医院急诊科。感染科会诊考虑肺结核。停用亚胺培南，加用四联抗结核药物，治疗两周后患者仍有发热，呼吸科专家会诊考虑PCP，停用抗痨药。3月30日开始患者体温较前升高，微生物实验室人员在支气管肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌，支气管镜下肺活检病理“肺组织内有肉芽肿样改变，抗酸染色（＋）”。至此找到发病元凶，肺结核诊断证据确凿，按此治疗后患者痊愈。

　　该病人因为发热、咳嗽和肺部网状结节阴影，先后就诊于社区医院－结核病专科医院－传染病医院－综合医院急诊科。病人经过两个月的转诊，花费数万元，把家里的钱财耗尽。作为一名综合医院的感染科医生，我既能深切地体会出病人和家属的无奈，也看到了我国感染病学科的落后现状。

　　“金标准”病原学检查有难点

　　长期以来，Infectious diseases在我国被翻译成传染病，但是感染病和传染病不是一个概念，不应混淆。凡是由致病微生物（包括寄生虫、细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒）引起的疾病都是感染病，它既包括传染病，也包括非传染感染性疾病。

　　近20年来，新发感染性疾病不断增加，院内感染也不断增加。为适应新形势和医学发展的需要，中华医学会传染病和寄生虫病学分会已于2004年6月更名为中华医学会感染病学分会。

　　从事这项工作多年，我越来越认识到，感染性疾病诊断离不开病原微生物的鉴定和相关实验室检查。如果没有病原学检查，临床诊断和使用抗感染药物完全凭经验，那就有如盲人摸象，常常没有根据。当然，如果没有临床，微生物实验室也就缺少了对临床感染性疾病的深入了解和深刻体察，难以积极主动地配合临床诊疗。只有不断在临床中发现问题，然后通过微生物检验找到病因和规律，再指导临床治疗，才能使感染病学真正成为一门科学。如果医生对肺结核的不典型表现充分了解，并坚持病原学检查，可避免走很多弯路。

　　病原学诊断类似病理学诊断，但前者往往非常急迫，比如高烧不退的病人急需治疗，此时让医生坐等病原学诊断结果出来再治疗不现实。而病原学诊断偏偏需要较长时间：留标本送检需要半天，细菌培养一天，鉴定和药敏1~2天。如果病人在家里已经用过抗菌药，病原学结果往往阴性。病原学诊断不能迅速满足临床需求，是其不受重视的原因之一。另外，人类对病原学的认识还很局限，目前至少有一半病原学在实验室无法诊断出来；有些患者的感染灶隐藏很深，难以采集到标本，也无法进行病原学检查。

　　不挣钱学科难入发展主流

　　收费偏低也让医院失去了开展这项工作的动力。微生物学医生认真看一张痰涂片，至少要半小时，却只收8元钱。做血培养，先抽血20毫升，分别要放在两个瓶子里（需氧瓶和厌氧瓶），每个瓶子的成本价是55元，然后放到血培养仪中进行培养（该套仪器约合60万元人民币）。这套检查全做下来，规定只能收120元。如果是阴性结果，不算人力成本，医院还不至于赔钱；但如果血培养瓶报警，要继续涂片、鉴定和做药敏，医院肯定贴钱。

　　病原学诊断时间长、成本高，医院、医生和病人都不愿意做。但没有病原学诊断，将导致抗菌药无根据地盲目使用。很多抗菌药用一天动辄上千元，但由于有医保报销，病人不在乎使用。我建议，让病人免费做病原学检查，国家将病原学诊断成本承担下来，既可提高临床疗效，也避免了抗菌药滥用。

　　在成本核算的现状下，医院要考虑如何养活自己，一定会保证挣钱的“生产线”（如心脏导管、关节置换、CT、核磁、胃镜肠镜）高速运转，不挣钱者要么被淘汰，要么维持现状，而综合医院感染学科和临床微生物学科恰好处在不挣钱或亏本的“生产线”上，像儿科一样，被边缘化。

　　高素质人才匮乏制约学科发展

　　即便意识到做病原学检查，由于医生水平有限，也不一定能查出病菌，很可能做无用功。比如那个男孩在第二家医院也曾查过结核菌，但没有查出，这与病灶选取、取样多少有关。

　　我认为，制约感染病学科发展的最根本问题还是缺乏高素质的专科人才。

　　根据卫生部2004年10月19 日发布的文件，二级以上综合医院应设立感染性疾病科。目前，虽然已有许多医院将原来的传染科更名为感染性疾病科，但是因为缺少合格的感染科医生，这个科形同虚设。很多综合医院，感染科等于发热门诊＋肠道门诊，或者等同于肝病科。

　　目前我国的学科设置习惯上是按照器官划分，感染科不能按照器官划分，因为身体上每一个器官都有可能发生感染。从这个意义上来说，感染科医生面对的是患者整体，感染科医生是真正意义上的全科医生。实际上，感染病科是按照致病微生物划分的，细菌、真菌、病毒、原虫引起的侵袭性疾病都是感染科的研究范畴。

　　感染科医生首先必须是一名合格的内科医生，在接受正规的医学教育后，要在综合医院大内科接受4~5年系统的内科住院医师培训，然后到感染科接受专科培训，包括在感染科病房轮转，承担感染科专科会诊工作等。感染科医生还要接受系统的微生物学专门培训（至少半年）。除此之外，感染科医生需轮转CDC，接受感染性疾病科研训练。因此，培养一名合格的感染科专科人才，大概需要7~8年。

　　在现阶段，如果综合医院成立感染科，那些对感染性疾病感兴趣的呼吸内科、急诊科、ICU、血液科医生都有资格成为感染科医生。但是，成长为一名合格的感染科医生是一个漫长的过程，需要在工作中边干边学。

　　其实，老百姓的要求很简单，就是看好病。如果病原学诊断水平不提高，感染病学科缺乏人才、发展滞后，我们将无法满足感染性疾病患者的需求，与前述男孩有同样遭遇的病人还会不断出现。从老百姓的卫生需求出发，应是国家制定卫生政策的唯一出发点。