医院管理改革要抓住时机

         7月9日，“2009年中国医院协会医院管理院长义务讲演活动”在江西南昌举行。这是中国医院协会组织的已持续了近十年之久的“西部行活动”第一次走进了革命老区。此次讲演的医院院长全部来自于北京。他们就新医改形势下公立医院的建设与发展、医院医疗安全管理、医院的医政管理及科室管理等问题，与当地300多名各级医院的院长一道进行了交流。 
         中日友好医院院长许树强：

　　正确认识医改 把握发展机遇

　　公立医院改革是新医改的重要任务之一。正确认识医改，把握发展机遇，是每个院长关心的事。院长要认真研读医改的精神，思考医改将对医院产生什么样的影响，以及怎样正确地去应对。

　　准确理解新医改精神

　　目前，有的院长认为新医改的目标或原则太过空泛，如医药卫生体制改革必须立足国情，一切从实际出发，要坚持公平与效率的统一，坚持统筹兼顾等表述，似乎离实际操作很遥远。其实则不然，此次新医改的亮点具有质的飞跃。

　　第一，在改革的理念上第一次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，具有非常的意义。这表明国家要从根本上改变以往的卫生制度，保障公民人人享有基本医疗，整体提高百姓的健康水平。

　　第二，明确了中国医药体制改革要走自己的路，而不能照搬任何国家的模式。新医改方案明确医改须“立足国情”、“兼顾公平”等原则，是要求公立医院改革必须注重提高效率。一个国家的发展不外乎政治、经济、文化及社会几个方面，以往我们重视了政治文明、经济发展和文化繁荣，忽视了社会发展，使社会公平性下降。新医改坚持政府主导和市场机制结合及统筹兼顾等原则，意义在于要让百姓享受到改革的成果，让医务人员受到鼓舞。

　　主动加强自身管理实践

　　医改中最艰难的是公立医院改革，这已成为一种社会共识。目前，公立医院改革试点工作即将启动，在未来的3年时间里，全国有100家公立医院将建立规范的管理体制、运行机制和监管机制，探索公立医院补偿机制及资源配置等改革试点，为全面推动公立医院改革奠定基础。

　　公立医院改革试点的难度之大可以 想象。因为，公立医院改革除了宏观层面的问题外，很多问题已经提出多时，如法人治理结构、多元化办医、合理配置医疗资源等，但每一个概念的真正内涵是什么，很少有细致或有成效的研究。目前，公立医院改革试点的具体措施已经明确，主要原则是坚持公益性方向，调动广大医务人员的积极性；优化结构，合理布局；抓住重点，合理补偿供方；注重内涵，精细管理。对此，公立医院院长应保持清醒的认识，主动加强自身管理实践。否则等3年后再做，医院就会落伍。

　　现阶段重点做好五件事

　　医院院长在现阶段应重点做好五件事：端正办院方向，明确发展战略，制定发展规划，培育医院文化，建立管理体系。其中，坚持医院的公益性和培育优良的医院文化尤为重要。前者是公立医院肩负的社会责任，后者决定医院的核心竞争力。

　　所以，公立医院院长不能只顾挣钱，必须高举“公益性”大旗，不仅要自己转变观念，还要对医务人员天天讲、月月讲、年年讲，把这一原则固化为服务理念，“患者至上”基本就可落到实处。

　　公立医院一定要培育自己的文化。很多医院提出要打造核心竞争力。什么是核心竞争力？是那种别人学不走的，偷不走的，搬不走的，也抢不走的医院竞争力，而核心竞争力最核心的内容就是文化。所以，院长管理医院，既要倡导患者至上，文明行医，也要通过精细管理，逐渐培育包括诚信文化、宽容性文化、学习型文化及执行力文化在内的医院文化。


　　中国医学科学院肿瘤医院院长赵平：

　　院长要研究科室管理策略

　　如果把医院看做是一个大厦，科室就是医院的支柱。大厦的坚固离不开支柱，医院的发展壮大也和科室的强大密不可分。柱子的多少及质量的优劣决定成就什么样的大厦，医院的科室管理也直接关系医院的兴亡成败。所以，医院院长需要认真地研究科室管理的策略和办法，对科室实施高效管理。但医院科室管理既复杂又难度很大，如何让科室在医院发展中发挥积极的作用，是每个院长必须面对的课题。

　　科室设置要突出重点

　　医院科室设置须突出重点，兼顾一般。医院的科室设置要依照患者的需求、学科发展以及医院经营的规模确定。但随着医疗市场竞争的加剧，一般性科室的设置，如综合医院的内科、外科及妇产科，肿瘤专科医院的内科、外科和放射治疗科等，是不能使医院变强大的，必须有重点科室的支撑，就像北京积水潭医院的骨科，北京天坛医院的神经外科，是诸多支柱中最强大的支柱。

　　所以，院长考虑科室配置应突出重点，兼顾一般，并要对重点科室进行政策优先倾斜或重点扶持。需要提醒的是，科室设置也要考虑经营成本，如我们医院是专科医院，但急诊室却必须要像综合医院一样配全各类技术人员，因为要接诊各种疾病的患者，而且大量是肿瘤专科之外的，无形中加大了经营成本，所以我们关闭了医院的急诊室。

　　目前在科室规模的把握上，院长很容易头脑发热。如一家拥有600张病床的医院，开设了10张条件非常好的ICU病房，结果使用率还不到50%。这样的科室设置是应该坚决避免的。

　　管好科室主任是关键

　　近些年，医院的科室演变非常明显，亚专业科室的建立与发展非常迅速。传统科室分化是时代发展必然，但也引发如何管理科室的问题。院长对此有很多困惑，如谁当科主任最合适，如何打造科室团队，院长管理科室从哪里下手等。

　　我认为，院长要管理好科室必须要选好科主任。科主任的选拔首先要具有很好的教育背景。这在国外是首当其冲要考虑的硬件，否则科主任很难带领科室飞得很高。其次要有扎实的临床训练。没有扎实的临床训练的医生成不了好医生，科主任作为学科带头人更应如此。现在，有的医院引进缺少临床训练的高学历人才破格提升，结果很容易犯低级的医疗错误。除此之外，科主任还应具有较强的科学思维能力和一定的管理才能。

　　对于科室主任的选拔与聘任，我们做了不少有效的尝试。如建立科主任竞聘制，在两个以上的候选人中投票选举产生科主任，并规定科主任任用每4年一期，只能连续任用两期，逐步消除了以往科主任终身制的影响，通过人才良性竞争，使科室的活力大大增加。

　　绩效考核成“抓手”

　　科室绩效考核是促进科室进步的重要“抓手”。院长要有效地管理科室，必须明确科室主任的责任和权利。如规定科主任在科室里有第一的权利，在团队成员意见出现分歧时，科主任的意见是决定性的。尽管科主任是“领头羊”，仍不能让其成为科室的“唯一”，还要强化科室团队的作用。以前，我院有些科主任喜欢单打独干，我们就在科主任评聘的条件中加入“亲友团”（科室骨干成员）的内容，考评时，如果科主任没有“亲友团”，要扣除相应的分数，如果科主任具有高质量的“亲友团”，就加20%的分数。

　　为促进科室不断进步，我们对科室实施了绩效管理。其考核的原则主要有：遵循量化指标与整体状态相结合，努力把个性化与整体性指标对接，官方指标与医院管理指标相结合，注重考核的公平与效率相结合等。

　　通过尝试我们发现，科室绩效考核是促进科室进步的重要“抓手”。原因是：科室必须实行量化管理，临床工作量要与医疗质量并重，临床科室间工作内容与方式存在巨大差异，医院科室绩效考核标准很难平衡，科室人员与工作效率状态各异。

　　为公平、公正地制定和实施绩效考核方案，我们充分综合各种因素，将绩效考核分为基础考核和现场考核两部分，并采取基础评分与现场评分结合的办法。基础考核内容包括质控指标、工作量、医疗安全、科研工作、教学工作、行风建设。现场考核的内容有科室领导团队及人才梯队、科室整体发展及对医院贡献、核心竞争力及科际间合作等，科主任述职后由评委现场评定打分。

　　2008年，医院组织的现场考核有268人参会，由80名评委对21个科室进行考评打分，其结果科室最高得分89.30分，最低分为69.37分。考核后医院立即对参会者进行问卷调查，89%的人认为医院实施科室绩效考核非常必要，有助于科室管理水平的提高。

　　今年，医院继续完善科室绩效考核，调整了考核指标，增加了进步系数，还增加了院外评委参加现场考核的比例，消除了内部评委多拉票的现象，使考核工作更加公正，加上医院加大了表彰力度，使医务人员参与科室管理的积极性大涨。


　　北京积水潭医院副院长李海贝：

　　医院医政管理要尽职尽责

　　医院的医疗质量和医疗行政管理在院级管理中是“重头”，尽管这一管理职能由医务部具体实施，不仅需要医院领导班子成员集体参与，也离不开科主任、护士长的参与。因为，医疗质量是医院的生命线，医疗行政是医疗机构各级领导围绕医疗行为的有关意志的执行，在执行过程中需要各方关系的协调。

　　所以，医务部在医院管理中的作用很重要，既要保证医疗质量，提高综合绩效，使医院的技术水平、服务水平及社会效益不断提高，也要为领导提供医疗质量及行政管理方面的合理化建议，使医院适应社会需求及市场竞争，永保品牌医院的信誉。

　　医院医务部实施医疗质量管理，必须要树立正确的管理理念，依法进行规范的管理，管理除要体现人性化外，还要紧紧围绕医疗服务三个关键环节，实现医政管理的目标。

　　全方位进行结构质量管理

　　全方位进行结构质量管理，是医务部的首要任务。医院没有人、财、物、设备的合理结构，就不能体现良好的服务功能。所以，医务部要针对各科床位使用、周转、单床位收治病人数的阶段性统计比较，进行科室编制床位的合理调整。如根据手术量的逐年增加及手术科室床位扩大，调整扩大ICU的床位，重点扶持社会效益、经济效益好的新技术的临床应用，为急诊危重患者设置绿色通道，为急诊分诊设置导医员等。

　　持续进行环节质量管理

　　环节质量管理是要针对患者就医的每个环节进行，目的是要努力地为患者提供优质、高效、低耗的医疗服务。

　　我院医务部实施的环节管理主要有：针对医疗各环节中存在的问题，依据国家的法律法规修订医院的规章制度，我院近四年共修订、建立规章制度100余件，并对落实情况严格进行检查。根据医院创伤、烧伤抢救中心接诊患者的特点，制定各类急救应急处理预案，为重症伤员急救建立绿色通道。优化服务流程，门急诊医疗各环节实现计算机信息网络化，挂号、取药窗口遇10人以上滞留时，医务部立即协调增开相关科室窗口，明显缩短了患者就诊的时间。为缩短急诊患者就诊及等候手术时间，制定了《缩短急诊患者等候应急处理流程》。

　　为缩短住院患者院前等候时间，我们还将住院安排床位通知患者的环节，直接由病房住院总医师控制。365天办理出院手续，既方便了患者，也缩短了住院时间。针对某些病种住院日较长、均次费用高的情况，医务部要每月根据统计进行分析，协助科主任进行病例各案调查，查找费用超高的关键环节，采取有效措施降低部分费用等。

　　深入开展终末质量管理

　　终末质量管理是医院医疗质量管理的重要环节。这一管理的任务主要有：科学制定年度质量绩效目标，实施重点目标监测管理。落实医院工作规划，缩短平均住院日，实行临床科室门诊病房统一核算。每月根据各科工作量报表做质量绩效分析，将不良指标反馈科室，提出进一步改进措施，将良好质量绩效指标作为奖励的依据，报院长办公会。每月进行病历、处方质量统计评比，并张榜公布结果。建立《欠费患者管理制度》，加强欠费患者医疗问题的管理。为此，医院明确规定除抢救患者外，门诊择期手术患者一律不允许欠费治疗，同时坚持对住院日一个月以上的案例进行分析，明显减少了医院的经济损失。

　　总之，医院医政管理工作只要做到专业化、规范化、人性化，对制定的阶段性质量绩效目标进行动态化管理，同时建立科学的质量绩效评价、控制体系，运用信息网络尽早实现自动化质量管理，加上认真落实法律法规及各项制度，教育医务人员依法执业，医院的医疗质量和行政管理就会有不错的效果。


　　北京大学第一医院院长刘玉村：

　　医疗安全管理要持续并精细

　　保障医疗安全是现代医院重要的管理理念。在目前的情况下，公立医院开展医疗安全管理，是院长首要的责任和任务。医院医疗安全管理要取得成效，关键在于管理要持续，而且必须要精细。

　　重树核心价值观

　　北京大学第一医院是国内最早的公立医院，历史上有不少国内医学界之最。如首创中国小儿科、泌尿外科、肾脏病专业，率先改进静脉麻醉，开展先心病手术、冠心病介入性治疗、胸腔镜手术及微创切口肺移植等。但由于医院是北京老皇城内最大的医院，也是离中南海最近的医院，无形中也受到一些限制。如医院建筑最高只能是6层22米，造成医院内部设置分散，大大增加了运营成本。任何事情都是有利有弊，医院离全国的政治中心近，讲政治就是重树核心价值观，增强医务人员使命感的有效途径之一。

　　首先是重视文化建设，树立核心价值观。医院传统的院训是：厚德尚道。我将其浓缩为“厚道”，要求每一位员工对患者都要讲厚道，并以此确定办院理念为“以人为本，员工至上”，确定的办院方针是“继承、创新、和谐、竞争”，医院发展的方向是，把医院办成“员工工作的乐园，人才培养的沃土，科学研究的殿堂，医疗服务的圣地，国际交流的中心。”

　　抓好医院文化建设是医疗安全管理的重要内容。一个医院医疗技术愈精良，高尖人才愈多，就愈需要用优良的文化凝聚人心，从而释放更大的能量。

　　其次是通过加强宣传重塑白衣天使的良好形象。近几年，医院先后组织医疗队赴江西吉安、山西武乡、贵州毕节及西藏拉萨等偏远地区，为基层医疗机构及广大患者服务，受到媒体的广泛关注。随着医务人员大量感人的事迹不断见诸报端，无形中增加了医务人员的自信，更加注重塑造自身的良好形象。为了提升责任意识，医院特意修建了院前广场，坚持每个重大节日都组织全体员工参加升国旗仪式，有效地凝聚了人心。

　　再者是院长与员工广泛进行沟通，让员工充分享有话语权，减少抱怨情绪。医院员工能否有一个良好的心态，直接与服务质量有关。我在上任后不久，就与全院的医务人员开了25场、每次30人的座谈会，面对面地进行交流，不仅听到了各种声音，客观地分析和查找了问题，还直接发现和考察了人才。几年的实践证实，医院管理者坚持广泛与员工交流，对医院科学决策非常有帮助。

　　抓关键因素和干部管理

　　抓好医院医疗安全管理，要重点抓好干部的管理。我们在落实各种责任制的同时，狠抓行政处长尤其是科主任层面的干部管理。现在，综合医院的中层干部外出机会很多，有的科主任甚至一年内有一两个月不在医院，一定程度上影响了科室的管理。

　　为加大管理的约束力，医院建立健全了干部考勤制度及干部例会制度。前者以规范的表格形式，对职能处室的处长和科主任，每周进行考勤统计，表格上报医院存档。后者规定每周五下午开干部例会，全院近百名中层干部必须参加，可以请假但不能找人替开。每个参会者的座位是固定的，座位前后都张贴名字，谁不到会一目了然。为不耽误有些干部利用周末“走亲访友”，每次例会保证5点钟准时结束。由于管理体现了人性化，得到医院干部们的理解和配合。

　　促进各项工作协调发展

　　基于历史和现实的要求，医院的医疗质量必须达到国内领先，追赶国际一流，这使每一届院长都承受着巨大的压力。向精细管理要质量。近几年，医院先后推出“三三三一”管理工程，优化护理服务以及再造诊疗服务流程等举措。

　　“三三三一”管理工程的内容，是建立严密的三级医疗质量监控体系、三级会诊管理体系、医疗投诉三级管理体系及院长查房制度。这一工程涉及医疗安全管理的重要环节和流程，为了便于医务人员记忆，将其概括为“三三三一”工程。由于长期不懈狠抓落实，这一工程实施已收到明显的效果。如医疗投诉实施三级管理后，2008年全院医疗投诉、医疗纠纷发生率已大幅下降。

　　护理质量是医疗质量的重要组成部分。近些年，有些医院为了降低医疗成本，尽量控制临床护士数量，忽视护理队伍建设，给医疗安全留下隐患。保障医疗安全需要医院各项工作协调发展。所以，我们医院通过加强护理、护理质控中心及护理质量管理委员会的职能，加强护士长队伍的建设，大力开展以爱心、诚心、耐心、细心、责任心为内容的“五心工程”等，有效调动起护理人员的积极性，护理质量不断得以优化，得到广大患者的好评。全国人大常委会副委员长韩启德特意为医院的护理队伍题词“把爱洒向人间”。


　　北京肿瘤医院副院长张晓鹏：

　　医院发展目标构建应讲策略

　　对于医院的管理者来说，医院如何发展始终是一种巨大的挑战。医院发展需要制定目标，而科学、合理地制定和实施医院阶段性发展目标，就能够一步一个台阶地实现医院发展的战略构想。所以，医院管理者制定医院发展目标，要解决好几个问题，即确定什么样的阶段发展目标，实现目标应采取什么样的市场发展策略以及如何通过实现目标推动学科发展。

　　目标制定要体现群众意愿

　　医院的发展目标应该是阶段性的。一个目标实现之后，再制定下一个目标。制定医院发展目标，院长要考虑两个问题，一是目标为谁而定，二是希望达到什么样的状态。

　　按理说，制定医院发展目标的原则，无外乎让患者满意，让员工高兴和让政府放心。实际上，做到这三点非常困难，但我们能做到让员工高兴。我认为医院的发展目标要能“动员群众参与”，或者成为员工利益的代表。医务人员是医疗服务的主体，属于高知识密集的人群，让他们高兴，满足他们的需要，并非靠丰厚的物质，更重要的是能让他们有才干及施展才干的舞台，而他们高兴了，提供的医疗服务就会让患者满意。所以，医院决定打造一个强大的团队，提出医院现阶段的发展目标是：院有品牌，科有特色，人有专长。这一目标能满足患者的需要，符合肿瘤学发展的需要，也是医院自身建设发展的需要。

　　面对竞争越来越激烈的医疗市场，什么途径最适合医院发展，是追求规模扩张，还是另辟蹊径把医院做强，是管理者要认真分析的问题。以我们医院为例，仅在所处的方圆5公里的范围内，就有12家三甲公立医院。在这样的情况下，医院确立的发展目标可以做强，若追求规模不断扩大，显然就脱离了实际。所以，医院制定发展目标，院长要有定力，绝不能跟风，一切依照医院的实情而定。

　　明确实现目标的市场发展策略

　　目标有了，如何实现，需要确定相应的市场发展战略。解决这个问题，关键是要有稳定的基本面和相对稳定的顾客群。国外的医院院长第一件事是圈定“势力范围”，然后不断巩固、扩大。我国医院的运行也应考虑这些问题，但必须研究医院希望哪些患者来就诊，医疗服务要体现什么样的理念，医疗行为的可接受度以及医患之间能否互动等问题，然后进行市场定位及市场营销。

　　我院在认真分析自己所处的位置后，把中心工作放在所在区域的大学、科研机构上，然后通过开展健康大讲堂，普及规范化肿瘤诊疗知识；组织癌症康复会，增加医患互动；对患者家属进行宣教，普及知识，对患者提供支持；引导患者之间的正确信息传递；加大学术交流，不断更新员工的知识以及充分了解患者的需求等市场营销办法吸引患者。现在，医院的医疗服务已形成了稳定的基本面。与此同时，我们还考虑外地患者多少为好的问题。外地患者多，好处是可以增加收入，而坏处是难以进行规范治疗，容易引发医疗纠纷，加剧医患关系紧张。最后，我们确定本地患者和外地患者为五五的比例，现在看来是很合适的。

　　通过实现目标推动学科发展

　　医院发展目标一旦确定，医院管理者还必须树立通过目标的实现，推动学科发展的理念，加大医院规范管理力度，全力扶持重点学科发展，引导各业务科室逐步形成特色，激励医院主要学科逐渐形成品牌优势等多种办法，借助医院发展目标的实现，打造医院的核心竞争力，促进医疗质量提高，不断向下一个发展目标进取。