陕西神木公立医院改革让大病不出县

　　陕西省神木县在持续推进全民医保的基础上，加大对医疗服务体系的改革发展力度，一方面以人才队伍建设为中心，加强能力建设，完善服务体系，大力提升医疗服务水平；另一方面通过加大财政投入、完善补偿机制、改革人事分配制度，创新体制机制，促进公立医院持续健康发展，基本实现了“大病不出县”。

　　2009年3月以来，神木县实施的“统筹医保资金，统一报销标准，全民应保尽保，财政足额补助”为主要内容的基本医疗保障制度改革在国内外引起了强烈的反响。这项被称之为“全民免费医疗”的改革以其“全覆盖、高标准、无差别、易操作”的特点彻底打破了城镇居民、农民的二元身份界限，实现了基本医疗保障的城乡一体化。伴随着改革的深化，群众医疗需求井喷式释放，县域医疗资源总量不足、布局不合理、县级医院服务能力不强、基层卫生机构人才少而分散等问题不断凸显。神木县及时调整改革思路，在深化需方改革的同时加大供方改革的力度，推进县域公立医院改革，采取资源规划整合、政府投入保障、人事分配改革、鼓励民营发展、完善医疗保障等“五破五立”措施，有效缓解了群众“看病贵、看病难”问题，基本实现了“大病不出县”。

　　一、“五破五立”，推进县级公立医院改革

　　（一）突破原有资源布局瓶颈，建立立体化的医疗机构设置框架。科学统筹区域医疗资源，引导优质资源向基层流动是实现基本医疗公平性和可及性的基础，也是医改的重要目标之一。伴随着神木县经济的快速发展和城乡一体化进程的加快，群众医疗需求与基层服务能力的矛盾、县城医疗资源集聚和部分人口相对集中的矿区乡镇医疗资源缺少的矛盾均不断凸显。神木县从自身实际出发，针对全县人口分布情况，努力打破原有条块分割的管理模式，对县域内医疗卫生机构进行了总体规划，坚持以城乡居民的医疗服务实际需求为根本，对各种所有制、投资主体、隶属关系和经营性质的医疗机构进行统一设置和布局。经过两年多的不懈努力，目前，县医院作为全县医疗卫生机构的龙头，编制床位800张，主要承担着危重急症和疑难病患者的救治；在人口较为集中的大柳塔、锦界、大保当、店塔等4个矿区乡镇设医疗机构4个，各设床位100张，主要解决多发病、一般病的救治；其他18个乡镇各设置1所卫生院负责常见病门诊和留观；在500人以上的行政村共设置258个标准化村卫生室，主要以预防保健、公共卫生服务和常见病的初诊为主。初步形成了“县城为主体、镇为支柱、乡为枢纽、村居为网底”的医疗机构新布局。同时推进卫生管理县镇一体化工作试点，按照“三个统一、三个不变”的原则，县医院和一所镇卫生院对口帮扶，实行人员统一管理，财产统一管理、医疗业务统一管理。这些举措不仅合理利用了医疗卫生资源，充分发挥了全县医疗服务体系的整体功能和效益，而且落实了各类医疗机构的功能和职责，建立和完善分级医疗、双向转诊的医疗服务体系。

　　（二）打破单纯补需方的投入办法，建立长效稳定的公立医院投入机制。神木县牢固树立“人民健康是经济发展基础，是社会和谐稳定前提”的理念，坚持把基本医疗卫生服务作为公共财政安排的重点，着力建立长效投入机制。在建立“全民免费医疗”的过程中，政府财政投入就是基本医疗保障的主要筹资渠道。2009年至2010年，县财政为免费医疗投入资金3. 05亿元，占免费医疗总支出的85%。在此基础上，神木县加大供方投入力度，不断强化四级医疗卫生网络建设。一是投资近5.13亿元全面新建扩建县医院，建设可容纳800张床位的门诊住院综合大楼，同时购置价值2000万元先进医疗设备，使县医院病床总数增长近一倍，硬件设施和服务能力得到极大提升，年收治住院病人比改革前增加60%以上。二是将县医院以往用于设备购置的4000万欧元贷款由县财政一次性打包偿还，减轻了医院负担。三是投入400万元进行信息化建设，建立了高标准的远程会诊中心，并与中日友好医院成功对接，使患者在本县就能享受到优质医疗服务。四是县级医院人员基本工资比例的70%由财政承担，乡镇卫生院人员工资全额预算。同时给予医院分配自主权，将收支结余部分由医院统筹用于事业发展和职工绩效考核奖励。五是先后投入1000多万元，对乡镇卫生院的房屋、设备等进行三配套建设，建成标准化乡镇卫生院21个。通过政府对医疗卫生事业的持续投入，神木县各级医疗机构财务压力明显减轻，医院发展目标从以经济效益为导向逐步转变为以实现社会效益为导向，进一步突显了公立医院的公益属性。

　　（三）打破原有内部管理模式，建立人事分配新机制。为充分调动医务人员积极性，神木县坚持“以管理提效率、以管理控成本、以管理促提高、以管理惠群众”的理念，全面改革人事分配制度。在人事制度改革方面，实现了由薪级管理向岗位管理的转变。普遍实行全员聘用，竞争上岗，岗位分类管理等制度，按实际床位核定人员编制，按编制设定岗位。在分配制度改革方面，打破平均主义分配机制，坚持多劳多得、优劳优得的原则，将岗位绩效工资与技术水平和劳动强度有机结合。同时，神木县政府还十分重视人才引进和培养，每年为县级医院招聘本科临床医生20名，补充护理人员40名，医技、药技人员3至5名，引进学科带头人5至8人，并制定相应倾斜政策，使高水平医务人员安心在基层工作。目前，已累计招聘大学院校毕业生200多名，大大增强了县乡医院的服务能力和发展后劲。

　　（四）打破政府独家办医格局，建立支持引导社会力量办医机制。在制定医疗机构设置规划之初，神木县就为民营医院的发展预留了一定空间，积极吸引社会资本进入医疗卫生领域，大力支持引导民营医院健康发展。一方面，严格规范民营医院准入标准，依法登记，确保其执业范围与自身具备的服务能力相适应。按照经营目的将营利性与非营利性分开，实行分类管理。另一方面，在医保定点、科研立项、职称评定、继续教育等方面，民营医院与公立医院享有同等待遇，在服务准入、监督管理等方面一视同仁。目前，社会资本对民营医院的直接投入已达到8亿多元。民营医院充分发挥自己在运行管理、服务态度、人才引进等方面的特长和优势，开展了多种特色专科医疗项目，成为公立医院的有效补充。公立医院主导地位不动摇，民营医院合理有序发展，初步形成了投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制和新格局，不仅增加了医疗卫生服务资源，扩大了服务供给，满足了广大人民群众多层次、多元化的医疗服务需求，而且进一步完善了医疗服务体系，建立了竞争机制，调动了医疗机构的积极性，提高了医疗服务效率和质量。

　　（五）打破基本医疗保障粗放式管理方式，建立精细化运行机制。“全民免费医疗”运行两年多来，神木县已初步形成了“全覆盖、高保障、严监管、重实效”的管理模式。在继续保证基本医疗保障对城乡居民无差别全覆盖并不断提高筹资水平的基础上，实行精细化管理，提升基金运行效率。一是对资金进行严格管理。实行“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的封闭运行管理模式，确保资金使用安全、有效。二是建立完善监管体系。神木县成立了“全民免费医疗监察大队”，由监察局负责日常监督工作，形成了医院自律、卫生部门主管、康复办考核、合疗（医保）办日常监管、监察部门全程监督的全方位、多层次的监管体系，确保全民免费医疗制度平稳、规范运行。三是制定严密的监管措施。设定了5项硬指标和63个单病种，对费用进行严格控制。实行住院垫付直通车报销方式，建立全民免费医疗信息化管理系统，与各定点医院联网，发放医保一卡通，严格执行一日清单、收费项目公示、费用查询、发放报销明白卡等制度。采取“综合查指标、个案查合理”的办法，严格定点医院日常运行监管，住院患者出院手续在15分钟内就能全部办完，领到报销款，老百姓满意度达到95%以上。