做不到这一点 医疗改革攻坚战就尚未开始

医疗改革是我国大健康行业近十几年的高频词汇。由于药品零加成、国家集采、医保目录谈判频率提高等一系列直接影响到制造行业切实利益的政策出台并落地，很多行业人士感叹“钱不好挣了”。近5年来，医改政策甚至已经成为行业发展的风向标。 　　不少媒体惊呼：医疗改革已经进入深水区！ 　　然而，医疗改革可能还远未到结束的时候，离所谓的“深水区”还很远——医疗改革的攻坚战还没开始。 　　01.公立医院处于产业链终端，是医改成败的主战场 　　从大健康行业产业链的角度看，公立医院是产业链的终端，而最重要的是它是整个产业链终端支付途径的最重要一环。因此，公立医院端的变革才是整个大健康行业的核心，它的变革对整个产业链的传导作用是极其巨大的——医院端药品零加成带来的处方药外流是多年来零售药店的期望所在、医院端采购集中至国家集采对仿制药行业的巨大震动均能体现公立医院在行业中的核心地位。由于公立医院在我国医疗服务体系中的强势地位及与我国医保的强绑定，公立医院在大健康产业中的核心地位在我国的医疗体制中尤其明显。因此，以公立医院为代表的医疗服务行业的变革才是医疗改革的核心。 　　然而，现阶段我国的医改政策大部分集中在上游与中游，而对公立医院的改革落地依然集中在药占比等寥寥几个政策上，医院体制改革、医生数量不足、分级诊疗制度落地等核心问题的解决依然停留在文件上。 　　图表1：大健康产业链的部分医改政策　　数据来源：公开信息、中康产业资本研究中心 　　02.三医联动，医疗改革拖了后腿 　　医药、医保、医疗的联动与变革基本涵盖大健康行业的方方面面，“三医联动”是医疗改革的核心。 　　医药方面的变革是现阶段改革的重点。仿制药一致性评价、国家集采、降低医院端的药占比、创新药优先审评、医保目录的谈判频率明显加快等一系列政策的落地指引着我国医药行业朝着惠及广大患者的健康、长远发展之路。 　　而医保的改革虽然牵涉面极广，但也开始发力。在全民范围中普及医保已经基本完成，结构性优化已经开始：国家医疗保障局、财政部2019年5月发布《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，明确将于2020年底前取消城乡居民基本医疗保险个人（家庭）账户。而围绕职工医保个人账户改革或取消也进入讨论之中。 　　“三医联动”的最后一个角色，医疗的改革却迟迟难以落地。民营公立医院的去行政化远远落后于国企、科研院所等事业单位，分级诊疗的落地远未能达到预期导致看病难的问题无法解决。 　　问题最严重的地方在于我国医护人员的待遇等问题引起的医护人员短缺。 　　我国医护人员缺乏的问题集中在总体不足与分布不均两方面。2018年，我国每千人口医师数为2.59人，而德国的平均数是4.98，经合组织（OECD）的平均数是3.99。更重要的是，医生集中在北京、上海、广州等大型城市的三甲医院，高级专家的集中性更为明显，而农村每千人口医师数为1.8人，仅为城市的45%。儿科、急诊、精神科等专业的医师数量缺乏现象及其严重，存在学科短板。 　　更让人忧心的是，公共卫生医师数量呈逐年减少趋势，人才队伍薄弱，未来的形势可能更为严峻。而这其中的原因主要有待遇下降、学习规培时间长、医患关系紧张等因素。 　　体制内的医生们在医院内的收入很大部分来自药企的灰色收入。随着药品加成取消，国家集采带来的仿制药大幅降价，医务人员的薪酬待遇问题开始显现。另外，一个医学生的培养需要5年本科+3年硕士+3年规培，这对年青人是一个极大的考验。最后，近几年来医患关系紧张甚至给医务人员带来人身安全的威胁，许多医学生认为医生这份职业的“性价比”较低。 　　相比于行业的上游制造商、中游流通商，下游公立医院及其医护人员的改革涉及范围广、影响力大，且利益协调难度大，这才是医疗改革的“深水区”。但是，如果没有医护人员，大健康行业谈何发展？医疗改革没有针对医护人才的持续供应问题，何谈进入“深水区”？ 　　03.国家已经开始行动，但是难以一步到位 　　其实，提高医护人员的待遇、保护医务人员安全已经成为社会共识。 　　目前福建三明、重庆、山西等省份的2800多家试点医院已经开始对医生薪酬制度改革做出探索，出现“超额绩效不封顶”、“年薪制”等模式。2019年6月，《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》得以颁布，明确提出要制定公立医院薪酬制度改革的指导性文件，落实“两个允许”，保障医务人员待遇。 　　公立医院运行机制和补偿机制改革，需要将医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道。主要是提高医疗服务的价格及国家集采带来的费用补偿。但是，前者的总量寥寥且执行困难，后者还没有大规模推广，而中央财政所节省的资金还不能在未来一年给予足够的款项到各地公立医院。 　　针对医患紧张导致医务人员安全保障问题，2019年12月，十三届全国人大常委会第十五次会议通过了《基本医疗卫生与健康促进法》，作出明确规定：扰乱医疗卫生机构执业场所秩序，威胁、危害医疗卫生人员人身安全，侵犯医疗卫生人员人格尊严的，都要受到法律惩处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。然而，事后惩罚对医务人员安全感的提高起到实质性作用。 　　医院处于我国大健康行业的核心位置，而医护人员是核心中的核心，医改的成败关键在于公立医院的体制改革，在于医护人员团队“质”与“量”的提高。做不到这一点，现在谈医改进入深水区，还早。