桑植探路：国贫县如何让基本药物制度顺利落地

　　8月3日，记者来到湖南省张家界市桑植县一探究竟。

　　■摸清家底后作出决策

　　桑植是贺龙元帅的故乡，红二方面军长征出发地，少数民族人口占全县46万总人口的92%，地处偏远、基础薄弱、发展落后，县级财政年收入仅1.6亿元。该县卫生局局长陈俊文说，今年5月31日，省里开会要求基层实施基本药物制度，他感到了前所未有的压力。一旦实施基本药物零差率销售，意味着全县46家乡镇卫生院近1000万元的药品利润要被砍掉，如果政府补偿不到位，卫生院的日子会“很难过”，甚至生存都有困难。

　　陈俊文想，如果实行参合农民在乡镇卫生院住院费用全报销，这样既能保障农民的基本医疗，又引导农民常见病多发病在基层医疗机构解决，走活卫生院生存发展这盘棋。陈俊文将这个想法报告给县委、县政府。

　　6月初，县委、县政府、县人大、县政协组织了县发改委、财政、编办、物价、药监、卫生等6个部门的42人，组成8个工作组，深入到每一个乡镇卫生院，花了9天时间做充分调查论证，摸清了卫生院的人员编制、财务收支等“家底”。8月2日，《桑植县新型农村合作医疗参合农民乡镇住院全报销实施方案（试行）》出台。根据方案，桑植县新农合参合农民乡镇住院全报销自2011年8月2日起实施，县内乡级定点医疗机构住院起付线、补偿比例由原来的100元、80%，分别调整为150元、100%。实施对象为全县参合农民，实施范围是全县乡级定点医疗机构，实施时间暂定5个月，即从今年8月2日起到今年12月31日止。

　　■用好用足新农合基金

　　该县副县长王云说，乡镇住院全报销，实际就是将新农合乡镇住院补偿比例由原来的80%提高到100%。“未实行全额报销制度前，按卫生院住院补偿比例80%，基金预算1200万元；实行全报销制度后，实际就是提高住院补偿比例20%，在次均费用、住院人次都维持不变的情况下，基金需多支出250万元左右。”

　　他说，实施基本药物制度前，卫生院药品利润在40%~60%，而农民在卫生院住院，花费的大部分都是药品费用。今年6月20日基层医疗卫生机构实施基本药物制度、药品零差率销售后，原本需要新农合基金支出的药品利润这部分费用就省下来了。这笔钱远远大于全报销所需支出的额度，基金运行没有风险。

　　陈俊文进一步释疑，预计到明年，该县人均筹资将达到300元，全县新农合基金年度总量将达1亿元。多年来，该县新农合运行良好，虽然当年结余比例不超过10%，累计结余比例不超过25%，但目前，全县新农合基金仍有约800万元结余。就算是短期内住院病人较大幅度的增长，这部分资金完全可以“兜底”。

　　记者获悉，按照2010年的基数，该县测算基本药物制度实施后乡镇卫生院的总收入和总支出，经费缺口为357万元，这笔钱已经全部由县财政补助。7月1日，该县正式实施乡镇卫生院财务集中核算管理，成立了“桑植县卫生局财务核算中心”，落实了纳入财政的实施基本药物制度配套补助资金877万元，所有乡镇卫生院实行收支两条线，财务实现了“院财局管院用”。目前，该县已将乡镇卫生人员的工资和办公经费纳入县财政全额管理，绩效工资比照公务员标准执行。

　　乡镇医务人员吃上了“皇粮”，绩效考核又调动了他们工作的积极性，该县陈家河镇卫生院院长王云才信心满满：“实行参合农民住院全报销政策后，预计到乡镇卫生院看病的群众会更多，这也要求我们不断提升服务能力，为群众提供更加方便、快捷、优质的服务。”

　　■设定条条框框防止“小病大治”

　　为什么将基层医疗卫生机构住院起付线从100元调整到150元？陈俊文解释，主要是防止出现全报销后可能出现的过度医疗。150元的门槛费，老百姓也能承担。该县还配套调整门诊补偿方案，将补偿比例从去年的55%提高到60%，不设起付线，门诊补偿费用每天不超过40元，以引导小病小痛和高血压、糖尿病等需长期服药治疗的慢性病到门诊就医，避免门诊挂住院现象。

　　桑植县合作医疗管理委员会办公室和乡镇卫生院签订了服务协议，加强对患者入院审查、住院治疗、出院报销等各个环节的监管，对各乡镇卫生院人均住院费、药品比例、检查阳性率、日均住院费用、人均住院天数等项目定期考核，严格奖罚。并且按照患者日均费用和次均费用进行考核，实行基金总额控制。例如，在一个中心乡镇卫生院，患者住院日均费用应控制在80元以内，次均费用控制在950元以内，一旦超标则由乡镇卫生院自己承担。

　　该县还每月一次，监测参合农民乡镇住院全报销工作，并组织专家对卫生院进行量化考核评比，确保全报销工作顺利推进。同时规定，对无指征住院、治疗期间与病情无关的医药费、急救车费和空调费，因违法犯罪、打架斗殴、酗酒服毒等所致的医药费，以及住院期间的生活费、疗养费康复费和营养药品费等，不纳入全报销范围。

　　据统计，近3年来，该县约50%的住院患者是在乡镇卫生院住院治疗。不少人担心，新政策实施后，可能出现病人在乡镇卫生院就诊住院“井喷”现象。“这也是我们一直在考虑的问题。”陈俊文介绍，该县派出考察组到陕西省神木县等最早实行免费医疗制度的地方考察，了解到这些地方实施之初确实也出现过这一问题，但几个月运行后就比较平稳了。该县县委书记龚明汉强调：“加大宣传力度很重要。要让老百姓明白，这不是搞阶段性‘活动’，不会有期限，这项惠民制度会一直执行下去。暂定5个月，只是为了更好摸索经验，以便这项制度更好的实施下去。”

　　湖南省卫生厅党组书记肖策群用可及性强、可操作性强、可复制性强“三强”来评价“桑植模式”。肖策群表示，如果试点成功，该省明年将在省内有条件的地方推广桑植做法。

（责任编辑：姚青）