北大肿瘤医院：DRGs落地的管理MDT模式

2016年2月，北京市卫生计生委公布了《2015年度北京地区医疗机构及重点专科的住院医疗服务评价报告》，该排行以DRGs为工具，对北京地区主要的105家二三级医院，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全、专科服务能力等不同维度，展开排名，形成DRGs排行榜。

面对这一“舶来”的支付方式，谁先探索，谁就占据先机。作为北京市#!早一批DRGs付费制度改革试点医院，友谊医院、朝阳医院、天坛医院、宣武医院、北医三院和北大人民医院不出所料地进入前十榜单，并占据前列排名。

值得一提的是，与综合医院评价排行并行，北京DRGs医院排行榜还发布了妇幼、肿瘤、儿童、传染等4类专科医疗机构排行榜单。4类专科医疗机构中，肿瘤医院由于其治疗的疾病多为肿瘤性质的疑难杂症，且“从手术到化疗、到中间的放疗以及靶向治疗，是一个连续的治疗过程”的特性，因此，对其DRGs疾病分组还处于探索阶段。

尽管处于探索阶段，但北京大学肿瘤医院（下称北大肿瘤医院）却连续几年牢牢占据排名#$的位置。

北大肿瘤医院是如何做DRGs的？肿瘤专科医院DRGs建设与综合性医院有哪些不同？还存在哪些难点？带着一系列疑问，健康界走访北大肿瘤医院。

探路肿瘤DRGs

作为舶来品，我国直到2008年才有自己的DRGs分组标准，即BJ-DRGs，2009年开始用于医疗机构绩效评估。2010年到2011年，北京市多个部门决定进行医保付费方式改革试点，并于2011年在北京六家三甲医院进行DRGs付费制度试点。

北大肿瘤医院虽然不属于#!早一批DRGs试点医院，但却一直与北京市公共卫生信息中心密切协作，在院内推进相关工作。“从2014年开始，北京市医政医管局就将DRGs维度指标纳入到22家直属医院绩效考核指标体系中。”北大肿瘤医院病案统计室主任刘晶介绍，正是在这种背景下，医院认识到了DRGs的趋势，意识到病案首页数据对DRGs工作开展的重要性。

为此，2015年医院开始抓病案首页填报，为了提高住院病案首页填报准确率，专门成立品管圈；2016年制定DRGs建设“三年计划”——2016年为DRGs推广年，2017年为DRGs深入年， 2018年为DRGs落地年。

有序推进临床路径

平均住院日是医院目标管理的核心指标，作为缩短平均住院日的一个重要手段，临床路径一直是规范医疗业务流程，提高运营效率的有效路径。

不过，实际情况中由于医生对临床路径的了解参差不齐，临床路径中所涉及到的诊疗活动项目繁多，加上繁重的文书填报工作，医生和护士往往容易对临床路径产生严重的认知偏差，从而产生抵触情绪。

如何提高医护人员参与临床路径的积极性？绩效撬动是一种有效方法。

为此，北大肿瘤医院对开展临床路径的科室给予一定的绩效考核分值加分奖励，开展临床路径的科室加10分。北大肿瘤医院医务处张欢介绍，已经执行临床路径的科室，则在2017年进行了些许变更，增加了依从率的考核，并对依从率高的科室给予奖励。

此外，2016年医院还专门组织“探路者”品管圈，配合一系列培训和医政管理手段，分析查找临床路径比例低的原因，提高医院临床路径的入路径比例。“去年2月份的水平约为10%，年末则达到了50%多， 提前达到了国家卫计委对医院的要求。”

除此之外，在2016年6月至9月，长达4个月的时间里，北京大学肿瘤医院开展了系列推广活动，研讨会、四次专题讲座、知识竞赛预赛和决赛，对DRGs进行全面的推广和解读。

以精细化为落脚点

实施DRGs，医保机构一次性向医院支付一个病种的费用，相当于下放“权力”，由医院决定“用一定的钱给患者提供何种医疗服务”。落地在肿瘤类这一需要连续性治疗的疾病上，“权力”的下放会给其临床带来哪些化学反应？

北大肿瘤医院医保处郑启文介绍，肿瘤的治疗不同于普通疾病，它是一个精细化、个性化的整合过程，病人在医院需要经过术前的治疗、手术、术后的放疗、化疗或者靶向治疗，是以病人为中心的治疗过程。

但目前，DRGs仍是一种以单次住院为单元来支付医疗付费的付费方式，相比精细化、个体化的肿瘤治疗来说，还略显粗放，那么如何将DRGs与肿瘤治疗紧密的联系在一起呢？

“我们也还在探索。”郑启文坦言，虽然北京DRGs的发展走在全国的前列，但对肿瘤类医院DRGs的疾病分组却还处在探索阶段。“我们希望能从一个稍微单纯的病种入手，发掘一些与肿瘤疾病相关的特色，把肿瘤医院的DRGs做得更符合临床需求，更贴切肿瘤治疗的原则。”

不止如此，北大肿瘤医院还希望从自身的实践中探索一些肿瘤类DRGs疾病分组的路径，为国家卫生中心进行肿瘤疾病分组提供参考依据。”

事实上，医保部门管理基金的风险与医疗机构控制医疗费用的风险是一个此消彼长的过程，不同的支付方式对应着不同的风险程度，而DRGs恰好是一个很好的平衡风险的工具和支付方式。

创DRGs“管理MDT”

对于医疗质量，大家立场不同、看法不一。对于医生来讲，要想尽一切办法，用尽一切医疗资源把病治好；对于患者来讲，希望不经历痛苦，也不想花太多钱，就把病治好；对于管理部门来讲，医保资金有限，应该如何分配是一个问题；对于医院管理者来讲，要求完成平均住院日、患者满意度等指标。

最终的评判标准目前来看DRGs#!适合。“一个新的方法能够推广和应用，必然要经过一个学习的过程。DRGs的推广非常有意义，临床医生了解管理工具、支付体系和新的疾病分类体系，对于医院医疗质量的提高，优化患者的就医感受至关重要。”北大肿瘤医院院长季加孚曾说。随着DRGs工作的不断深入推进，北大肿瘤医院在总结经验的基础上得出这样一个结论：DRGs不仅关乎控费，更关乎医疗质量；不仅要用于住院付费，还要用于医院绩效评价、病案首页填报、信息系统，从而提高医院各方面的管理。

为此，医院将MDT理念借鉴到DRGs上，形成DRGs“管理MDT”的理念。

MDT指多学科的协作，在肿瘤的临床治疗上已是一个非常成熟的，被大家公认的，#!适宜病人的治疗理念。它将放疗、化疗、影像、内科、病理等相关科室的医生聚集在一起，共同为肿瘤病人制定一个个性化的治疗方案。郑启文告诉健康界，所谓的“管理MDT”就是移植了这样的一个理念，把医院各个管理部门凝聚在一起，共同用DRGs工具来使医院的管理质量得到一个飞跃和提升。

虽然都强调整体的协同，但北大肿瘤医院运营办李蕊指出，临床MDT的作用对象更多的是病人，以病人为中心，而管理MDT的作用对象是医务工作者，是为了让临床大夫更好更快的接纳现代医院理念。

具体为由病案统计室、医务处、运营办和医保处四部门联动，从DRGs在病案首页填报、医疗质量评价、医院绩效评价和医保付费改革方面的应用，由前端到后端地进行多部门联动：病案统计室，从前端对首页填报做出规范；医务处，从前端进行临床路径规范，医疗业务流程规范；运营办，从后端用绩效评价整个DRGs工作；医保处，从后端付费上对DRGs实施进行引导、规范。

基于此，将DRGs理念、知识深入到临床，成为北大肿瘤医院2016年推出的一系列DRGs活动的目的所在。

潜在问题

尽管肿瘤类医院DRGs还处在探索阶段，但北大肿瘤医院已发现不少潜在的问题。

众所周知，医保病人出院时，其病历是需要审核的，实施DRGs后则多了几个步骤，需要对病历进行编码、上传，然后再返回。“这可能会导致患者出院结算时间的延后，如何将医院内部工作的衔接和配合流程压缩到#!短，是一个需要解决的问题。”郑启文坦言，这也是北京六家DRGs试点医院在试点初期所遇到的共性问题。

问题不止于此。据了解，相对于其他付费方式来说，DRGs在试点过程中还有一个难点是病种权重的测算。郑启文指出，“病种权重对DRGs来说也是很关键的，如果权重测算不是很贴切临床，可能会造成临床不管怎么努力，都依然处于一个亏损状态。”不过，随着日后DRGs疾病分组的精细和完善，这个问题能得到很好的解决。

事实上，以上问题不光是在国内，在国外比较成熟的DRGs体系里也会遇到。“当然，国外已经建立相对完善的规章制度来把这些问题规避掉，我们可能还需要一些制度的配套。”

郑启文坦言，北大肿瘤医院的DRGs还未深入到付费领域。不过在北大肿瘤医院看来，DRGs已经是一个势在必行的付费趋势了，“北京市医保也在为能在更多家医院、更多个病组上按DRGs付费开展着诸如病案首页填报质量检查的基础性工作和DRGs分组多次临床论证的精细化工作。”

看得见的效果

工作层层推进下，北大肿瘤医院对整个DRGs的认知程度显著提高。#!直观的表现是，医院管理者也亲自参与到相关工作中。

2016年9月，在北大肿瘤医院一场DRGs知识竞赛决赛上，北京大学肿瘤医院院长季加孚直呼“我个人认为，DRGs是在目前为止医疗领域中，#!有效、#!直接、#!科学的规范医疗费用和医疗行为的方法。”

一个新方法的推广和应用，必然要经过一个过程。“对于北京大学肿瘤医院来讲，建设患者首选的国际化肿瘤集团中心不是一句空话。DRGs的推广非常有意义，临床医生了解管理工具、支付体系和新的疾病分类体系，对于医院医疗质量的提高，优化患者的就医感受至关重要。”季加孚院长强调。

除了来自决策层的支持外，这一效果也表现在DRGs排名上。据了解，北大肿瘤医院在北京市三家肿瘤医院中，2014年、2015年的总分都排在#$位（2016年排名还未公布），反映出医院在各项管理工作和开展DRGs工作中收到较好的成果。

熟知DRGs的人都知道，DRGs应用在付费上是#!能让患者体会到变化的。北大肿瘤医院的DRGs还未应用到付费上，不过，这并不代表它对患者没有益处。医务处王凤玲告诉健康界，现在没有应用到付费上，可能患者感受不大，但从临床路径角度讲还是很有裨益的。

具体表现为，DRGs通过推广临床路径和规范诊疗行为，缩短了一定的平均住院日；从简单指标看，北大肿瘤医院的次均费用在2016年得到了有效控制，没有继续上涨；在DRGs费用效率指标上，北大肿瘤医院也力争控制在1以下，低于北京市平均水平……“不管是DRGs的应用，还是其他医疗管理措施的实施，最后受益#!大的其实都是患者，服务效率提升，住院时间缩短，费用花费肯定也会相应地降低。”王凤玲如是说。

在整个DRGs的推进过程中，北大肿瘤医院#!大的体会就是“要给患者带来益处”。