医保付费DRG全国统一，对医院有何影响？医保局权威解答来了

　　我国医保付费方式正在从按数量付费走向按质量付费，而DRG支付是促进服务模式转变的重要手段。今年，国家医保局等四部门联合发文，确定在全国30个城市开展DRG付费改革试点，但到底推行哪个版本DRG是业内一直关注的话题。

　　医保版CHS-DRG上线了

　　作为全国医院DRG支付唯一标准

　　昨日（10月23日），国家医保局召开了“疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案解读会”，会上公布一个“通知”和两个“文件”。

　　一个通知是，国家医疗保障局印发的《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下简称《通知》）。

　　两个文件是，国家医疗保障局正式公布的《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。

　　据了解，《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。《技术规范》中对DRG基本概念给予明确概述：

　　疾病诊断相关分组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、发病症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

　　疾病诊断相关分组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式，在DRG付费下，依诊断的不同，治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

　　会议强调，国家医疗保障疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups， CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准。

　　这意味着之前各地已经实施的C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG等DRG相关版本，不再作为支付标准。

　　据会议现场了解，医保版DRG以“CHS”作为前缀命名，经过了专家组多次讨论，最终认为china healthcare security（中国医疗保障）最能代表此版DRG的权威性，决定取其英文缩写，命名为CHS-DRG。

　　CHS-DRG包括了26个主要诊断大类（Major Diagnosis Category，MDC），376个核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups，ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

　　CHS-DRG是由国内研究DRG方面的知名专家，会同中华医学会，以国家医保版疾病诊断和手术操作编码为基础，融合当前主流DRG版本的优点形成的。具有权威性高、兼容性强、实用性强的特点。

　　CHS-DRG业内也俗称“医保版DRG”，这是我国第一个能够直接用于全国性的医保付费DRG版本，标志着DRG在医保付费层面实现了全国统一。目前，此版本会率先在30个DRG试点城市落地。

　　医保版DRG上线对医院的影响

　　一、DRG实施中医院会出现分解住院、推诿病人等现象，对于这个问题A-DRG分组有哪些规避？

　　北京医疗保障局医保中心副主任郑杰（国家医疗保障局成立DRG付费国家试点工作组技术指导组，设在北京市医疗保障局）表示，任何一种支付方式都有它的缺陷，DRG也有它的问题，对于推诿病人主要从两个层面去解决：

　　一是和临床契合。在制定DRG分组方案的时候，尽量让它契合临床的规律，只有和临床越契合，才能让临床医生去接受。之所以出现推诿病人，就是出现的极端病例和临床不契合现象。CHS-DRG主要是引入中华医学会的权威认证，经过中华医学会组织全方位专家认证，它具有权威性，能被医生接受。

　　同一个疾病，按照患者的并发症和严重程度，把它区分，最终将病人分为三六九等，而不是一个打包，这样就不会出现推诿患者现象。

　　二是建立配套监测机制。DRG要实施，必须建立一系列配套机制。要充分利用大数据建立监控体系，通过大数据可以实施捕捉到异常的医疗行为，如DRG实施后收治重症患者有显著下降，将对其进行跟踪和处理。

　　以上两点工作做好，可以做到防患于未然。

　　二、试点城市要开展相应的信息化改造工作，是医保部门要做接口改造，还是医院要做接口改造？

　　郑杰提到，因DRG版本统一产生的信息改造工作，目前有两套方案可参考。

　　方案一、下沉到医院，让医院自行去改造。目前这项工作可行，因为这个工作也是契合卫健委文件的要求，要求全国各省市统一疾病编码，统一到国家版本的2.0上。大家意识到，疾病诊断和手术编码要按期实现和国家编码的对接。如编码改造下沉到医院，医院势必会有压力，但这是必须做的基础工作。

　　方案二、放在省市的医保局，而不是在医院。

　　目前各地编码不统一是实际存在的情况，为了尽可能减少医院端的波动，把统一对接软件的改造工作放到管理端，医院依然按照现状去申报，到医保端进行转换，转换后就实现分组。

　　这两种方案，各有利弊，具体采取哪种方案，还需要信息方面的专家，统一论证，最终由国家医保局定夺。目前方案还在酝酿中，最终还要权衡各方的利益。

　　总之，下面的基层信息改造，可能会有一些工作量，但预计不会造成太大的波动，因为卫生健康部门和医疗保障部门的目标方向是一致的。

　　三、DRG推行后是否会限制医院医疗技术的创新？

　　后续国家会出台相关配套措施。郑杰在解读DRG（CHS-DRG）分组方案时表示，DRG在实施后可定会有一些新的医学技术出现，新的医学技术可能会导致医院成本增加，如果DRG把费用卡死，会导致医学发展没有动力。关于这块，下一步医保局将围绕着DRG支付标准出台建立的一系列配套机制，为医学创新保驾护航。

　　而关于医学新技术影响的问题，建议推行一套新技术准入机制。新技术出现之后，由于之前的数据和临床用药没有在A-DRG里面体现，不好评估其影响，所以暂时把它拿出DRG打包付费一段时间。让其和市场接轨，经过一段时间，有了临床经验积累。最终，把它拿出单独进行论证。看是否把分入新的组，或者并入其他个组，保证分组管理和临床发展的匹配性。

　　DRG四大流派终迎统一，合力支持医保版DRG

　　前面已经提及，在医保版DRG没有发布之前，国内在卫生领域已经有四个比较成熟的DRG版本，C—DRG、CN-DRG、BJ-DRG、CR-DRG。

　　这四个DRG版本和医保版DRG有什么关系，目前，医保版DRG作为医保开展DRG付费工作的统一标准，那这四个版本的DRG该何去何从？

　　C-DRG，研发单位是国家卫计委卫生发展研究中心，使用全国1200多家三级医院2012-2016年成本数据。2017年6月，C-DRG改革试点在深圳启动，广东省深圳市、福建三明市、新疆克拉玛依列入试点。医保版DRG出台后，三个试点已经被降为观察点。

　　CN-DRG，研发单位是国家卫计委质控中心，主要在北京地区；相关省市医院做绩效评价。

　　BJ-DRG，研发单位北京市医管所，虽然是北京（BJ）作为前缀，但它是我国卫生领域DRG最早的一个版本，是医院内部做质量绩效管理的鼻祖。主要在北京地区；相关医院用于内部绩效评价。

　　CR-DRG，研发单位，原国家卫计委基层司，主要用于新农合结算的相关应用。

　　四大流派在前期我国DRG方式改革探索中做出了有力贡献，但版本众多，技术标准差异大，即使同一个疾病诊断和治疗方式在各版本中也会被分入不同的病组，长期以来给医院、医生带来了一定的困扰。

　　统一DRG版本势在必行。

　　医保版DRG通过版本融合论证，寻求共识，去除差异，将A-DRG组统一到了376个，包含73350个疾病诊断和手术操作组合，去除了A-DRG差异组262个，疾病诊断和手术操作组合22339个，让管理者的指挥棒更加明确了方向，也避免了医院、医生重复管理工作。

　　据相关专家分析，医保版DRG上线后，未来非官方版的DRG有望被整合，不复存在；但官方版的DRG，如C-DRG、CN-DRG还会保留，只是他们不具备医保支付功能，更多用于医院内部医疗质量管理和医院绩效评价。

　　本次医保版DRG最大的突破是它吸纳了原来DRG四大流派牵头专家和团队，将这些专家融入到了CHS-DRG的咨询组和专家组中。得到了原有四大流派（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG）的支持，再加上召集了临床、病案、统计等方面的专家参与，会同中华医学会，共同设计制定完成。

　　目前，医保版DRG成为国内权威性最高医保付费版本。