医患问题重重复复？还是找错了病因啊

医患问题一直是社会问题的重要部分，但有关部门明明已经出台了一系列的相关政策了，为什么不能@^这种现象呢，反而还越演越烈呢？归根到底是因为有关部门把问题的因果弄错，本末倒置了。错把“破除‘以药补医’”导致的一系列严重问题的结果当成进一步“破除‘以药补医’”的理由。为什么这样说呢？我们梳理一下事实。

从1999年开始

国家开始推行药品集中招标采购试点工作，这一时期，由于当时的政策并不限制医院的药品购销差价率，医院可以通过降低药品采购价格获取药品 购销差价收益（中标价与实际采购价之间的差价），允许医院自己以降低药品采购价的方式“以药补医”，使得医院有降低药品采购价的积极性，在这种情况下，药 品供应商之间的竞争结果是“谁的药品供货价格低、谁的药就卖得好”，药品流通企业之间公开的价格竞争，让医院的药品实际采购价格明显低于招标部门确定的药 品中标价。在“药品采购价越低、医院获利越多”的“以药补医”机制下，无论是医生还是院长，任何个人收受药品回扣都侵犯了医院全体职工的利益，自然而然的受到了上至院长、下至同事的监督与制约，除极个别新出来的药品能让少数医生拿上2-3个点的好处外，绝大部分医生很难有收受药品回扣的机会，医院的药品采 购价格比较合理、并不虚高，当时医生用药合理，没有像今天药物滥用到如此程度。

2000年到2006年间

允许医院通过降低药品采购价来“以药补医”的做法让医院中标价与实际采购价之间的差价越来越大，全国平均购销差价率约为46%，医生回扣极少，基本没有药物滥用的发生。但是巨 大的差价空间让主导招标的有关部门很没有“脸面”，于是他们认为医院46%的利润过高，属于“暴利”，不利于降低患者的用药负担，于是在2006年以限制 医疗机构“以药补医”为由，出台了强制医院顺价加价15%的政策，将医疗机构的“以药补医”程度限制为15%。结果导致了今天药价虚高、回扣泛滥、药物滥 用、医患冲突愈演愈烈等一系列问题。

限制“以药补医”程度的政策为何会导致如此严重的灾难呢？因为，顺价加价15%政策让医院的药品采购价格越高、获利越 多，不但让医院没有降低药品采购价格的动力，更让医院失去了遏制医生收受药品回扣的积极性。因为医生收受药品回扣并不损害医院的利益，反而是不收白不收。 药企在公立医院的价格竞争机制失灵，倒逼药品生产经营企业不得不采用“高定价、大回扣”的营销策略，倒推药价虚高、药品回扣之风盛行。

面对直线飙升的药品价格和群众不堪重负的就医负担，有关部门不但不思悔改，反而变本加厉的认为是由于医疗机构的逐利动机太强、“以药补医”的结果。并于 2009年推出了更为极端的破除“以药补医”政策——零差率！零差率的实施让药价虚高的情况非但没有任何缓解，反而向基层蔓延，愈演愈烈。

2014年人民网刊载了一个药商给安徽省省长的举报留言，指出亳州市下面的卫生院院长、医生、会计、药房都开始索要药品回扣……之所以出现如此严重的后果，根源在于零差率政策和15%的加价率政策在性质上是完全一样的，都是加价率管制政策，#^的区别在于一个加价率为0，一个为15%而已。

零差率虽然禁止医疗机构获取购销差价收益，但是却能够让医生会在私下获得好处，医疗机构还是没有降低药品价格的积极性，更不会约束医生收受药品回扣的行为，药企公开的价格竞争机制仍然 没有作用，依然只能依靠“高定价、高回扣”的营销策略。 ——限制和禁止医院“以药补医”为什么会让药价虚高、回扣泛滥的情况愈演愈烈呢？综上所述，导致药价虚高、回扣泛滥的原因根本就不是“以药补医”，反而正是以破除“以药补医”为借口出台的系列不当管制政策——包括集中招标采购、顺价加价 15%、零差率等。

“以药补医”有两种，一种是“明补”，指的是医疗机构公开获取的药品购销差价；一种是“暗补”，指医生暗中收受的药品回扣。二者之间天 然的存在着此消彼长的关系，放开“明补”就会遏制“暗补”，限制或禁止“明补”就会倒逼“暗补”的泛滥。药价虚高和药物滥用的真正原因，不是医院获得的 “明补”，而是给医生的“暗补”。

因此，改革#!应该限制、#!应该取消的是医生收受药品回扣行为的“暗补”，而不是一刀切地坚决禁止一切形式的“以药补医”。 多年来误读“以药补医”，把不当管制所导致的问题当做了进一步加强不当管制的理由，形成了这种恶性循环。 ——这些不当管制的危害如此之大，为何一直不取消呢？

招标采购作为世界通行的买卖交易方式，通常能够以#!合理的价格获取#!好的商品或服务。但是，当前我国的药品招标采购严重异化，主导招标的有关部门，既不采购药品，也不使用药品，更谈不上结账付款，与药品招标没有直接的经济利益关系，却通过集中招标获得了一项巨大的权力——确定药品进入公立医疗机构的资格和价格。

在2015年“两会”上，全国人大代表、广西花红药业董事长韦飞燕说：“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉 50%，一点问题都没有”。如，2016年12月24日央视《高回扣下的高药价》曝光的注射用氨曲南（1.0g），同厂生产药品的市场价5元，经上海市药品集中招标的中标价高达50.3元，中标价是市场价的1006%。既然集中招标采购不能降低药品价格，为什么还要坚持推行呢？这是因为，省级药品集中招标采购机构决定着全国5000多家药品生产企业的数万个药品品规的准入资格和价格，可以说是权力#!大的行政审批机关。一旦公关没有做到位，就落得个“低价中标 死翘翘”的悲惨结局，如果公关到位，高价中标，就等于挖到了“金矿”。

十年来，正是社会各界误读了“以药补医”，导致“以药补医”成为医改的‘紧箍咒’，而以破除“以药补医”为借口，先后出台省级药品集 中招标、顺价加价15%、零差率政策，从不管医疗机构是否“以药补医”到限制医疗机构“以药补医”的程度，再到禁止医疗机构“以药补医”，结果导致药价虚 高、药物滥用、医生收受药品回扣、医患冲突等一系列严重问题愈演愈烈。要想解决医疗这个事关民生的重大难题，有关部门必须秉着实事求是的精神，尊重事实， 尊重规律，全面客观的认识和看待“以药补医”，特别是要认清“明补”和“暗补”的关系，才能出台科学合理的政策。

实际上，办法很简单，就是要取消省级药品 集中招标采购、顺价加价15%、零差率等不当管制政策，放开“明补”，允许医疗机构建立节约采购成本归己分配的机制，引导和鼓励医疗机构通过市场化竞争降 低药品采购价格、提升服务、加强管理来盈利，以此来遏制“暗补”。