CT早筛肺癌 争议多年终有结论

CT进入临床检验之初，就曾有人设想将其用于肺癌筛查。但随之而来的是持续多年的质疑之声：将检查费用较高的CT用于大范围人群的筛查，划得来吗？为少量的潜在患者，让更多的人“陪绑”承受CT的辐射，合理吗？CT到底有没有筛出肺癌的“金刚钻”呢？


　　肺癌号称人类健康的头号杀手，5年生存率仅10％左右。值得庆幸的是，国际早期肺癌合作研究组于2006年在《新英格兰医学杂志》上发表的研究结果显示，临床Ⅰ期肺癌的10年生存率可达88%，而经过手术治疗的Ⅰ期病例的10年生存率则达到92%。这说明肺癌诊治最有效、最关键的是时间。可是早期肺癌基本上都没有临床表现，出现症状再检查出来的肺癌85%以上都是中晚期。没有症状的所谓健康人不一定真正健康，进行健康检查可以发现临床前期的病变，从而将肿瘤控制和扼杀在摇篮里。有人报道，通过筛查，肺癌的发现率达0.4%～3.7%，其中76％是早期。我国人口众多，而高危人群比例又非常大，大量的无症状肺癌隐藏在“正常”人群中，因此有计划地进行体检和筛查，发现更多的早期肿瘤，使其得到及时救治，对提高肺癌疗效、改善预后意义重大。

　　肺癌早筛 疗效提升的关键

　　《中国癌症预防与控制规划纲要（2004～2010）》显示，我国每年用于癌症病人的医疗费用高达数百亿人民币。一位晚期肺癌病人，需要花费数十万元甚至上百万元，也只能让病人多存活3个月到1年，从经济和心理上都是家庭和社会的沉重负担；而一位早期肺癌病人只需要花费数万元就能让病人存活５年以上，效果好的可以10年、20年甚至更长。可见从卫生经济学角度而言，是“治不如防，晚治不如早治”。如能早期筛出肺癌患者，其经济效益和社会效益显而易见。

　　低剂量CT 早筛价值获认可

　　用什么方法才能有效地检出肺癌呢？临床上常采用的方法包括痰液检测、血清肿瘤标志物检测、X线拍片及低剂量螺旋CT。其中痰液普查尚需进一步提高敏感性；而可靠的血清肿瘤标记物还在摸索中。至于长期用于筛查肺癌的X线平片，更是给人们摆了个“大乌龙”。美国一项入组154091个病例、持续16年的研究证实，每年胸片检查“即不能提升肺癌检出率，也不能降低被检者死亡率，且对肺癌发现时的分期和组织类型无影响”。由此，人们将更多的希望寄托于低剂量CT上。

　　2011年，由美国国家癌症研究院发起的全美肺癌筛查计划（NLST）在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇 《降低肺癌死亡率与低剂量CT筛查》的文章。该研究由全美33家医学中心参与，历时8年多，入组病例53454例，结论是低剂量CT筛查相比胸片检出率高，可以降低被检者肺癌死亡率20%。美国国家癌症网2012年4月发布的《肺癌筛查指南》无疑是肺癌筛查模式的里程碑式的进步，新发布的中期指南推荐，对年龄在55～74岁且有较长吸烟史的人群，都应该进行低剂量CT肺癌筛查。

　　按照美国胸科协会《肺癌筛查指南》的标准，全美将会有约9400万人口成为潜在的筛查对象，占美国总人口近1/3。据此推测，在中国潜在筛查对象将达数亿计，相关研究必然是个巨大的课题。

　　目前，大多数发达国家都有自己人群的筛查数据，中国作为第一烟草大国，肺癌总人数居全球之首，潜在的肺癌肯定非常多，但遗憾的是我国目前尚无权威的国人高危人群的筛查数据；早期肺癌的确诊率只有2%～15%，80%以上的病人确诊时已经是中晚期；而且胸片依然是当前肺癌筛查的主要手段，CT筛查目前只在极少数人群中使用。可以预见，用低剂量CT检查替代普通X线必将是我国日后开展肺癌筛查的趋势，也亟须大宗筛查数据反映我国的早期肺癌流行病学现状。

　　戴上“夜视镜” CT检测更完善

　　事实上，即便在指南发布之前，也有很多人在尝试用CT做肺癌筛查。在这些低剂量CT筛查肺癌的研究中，尽管检出了更多的早期病例，却也面临着一些挑战。首先，辐射剂量依然是限制因素。常规CT胸部检查5～7mSv，NLST研究中的低剂量CT应用平均剂量在1.5mSv，远高于常规平片（0.2mSv左右），辐射剂量的累加有可能增加日后患癌风险，患者对辐射的担心限制了其可接受性。其次，虽然常规CT通过降低mAs可以降低辐射剂量，但同时也导致了假阳性率增加。第三，筛查发现的结节体积微小、特征性信息少，定性诊断困难，很多阳性发现需要通过随访或接受进一步的有创检查才能确诊。

　　幸运的是，随着CT技术突飞猛进的发展，以上难题已经得到了一定程度的解决。如针对第一个问题，现在各CT厂家都在积极推出各种降低辐射剂量的技术。我们知道传统的CT低剂量技术主要依赖减少X线曝光量实现，往往会带来采样信息的不足，导致假阳性检出或者假阴性结果。利用迭代重建算法取代传统的FBP重建算法是近年来最重要的CT低剂量技术进展，迭代重建可以大幅减低CT成像所需的辐射剂量，在更低的曝光条件下获得较高质量的成像，其作用好比是给CT戴上了一套夜视仪。目前市场上已经有不同层次的迭代重建技术，依据我院应用第四代重建技术-iDose4星光平台的初步研究，在确保诊断所需图像质量的前提下，应用iDose4后胸部扫描剂量已经接近于X线胸片水平。针对第三个问题，高分辨CT成像及图像重建技术有望提供更详细的解剖信息，为影像科医师作出更准确的诊断提供保证。

　　由于传统CT只能提供512矩阵（25万像素）成像，往往难以获得足够的早期亚临床肿瘤特征性信息。高分辨CT成像技术，如1024矩阵CT成像，信息量4倍于常规512矩阵CT成像的信息量，能显著改善微小征象的显示；同时基于1024矩阵成像进行进一步的密度分析，有望为早期肺癌、微小结节的形态学判断以及生长特征的判断提供更多的信息；除此以外，越来越多的功能强大的肺结节CT处理软件也必将为小肺癌的诊断提供更多的诊断信息。