镇江医改15年：且行且探索（下）

□本报记者 张灿灿□

　　有人说，镇江医保改革的15年也是供需双方博弈的15年，随着改革的深入，也面临着一些棘手问题。一方面是医保作为强势需方，在控制医疗费用上拥有话语权；一方面是政府投入不到位，给医院发展带来很大的困难。

　　费用控制：从单一走向复合

　　镇江一直在实践中不断完善对医疗机构的医保费用结算方式，拧紧医疗支出的水龙头。从最初的定额结算到后来的总额控制，再到目前对二级以上医院实行总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费的复合式、多元化结算方式。

　　镇江医保结算中心主任李一平告诉记者，任何一种单一的结算办法都有利有弊。比如定额结算，医院可以搞分解处方、重复挂号、二次入院；总额控制，医院超支越多亏损越大，容易挫伤医疗服务的积极性。而总额预算、弹性结算，则是年初根据上年各项指标完成情况下达总额预算指标及质量考核指标，年终根据各项指标完成情况，合理的部分追加资金，不合理的部分医院自己承担。弹性结算好比一根调节的杠杆，可以弥补总额控制的不足。之所以再设计部分疾病按病种付费，是因为有些疾病有特殊性。比如精神病人定额付费没法做，容易导致分解住院，按项目付费又容易导致过度医疗，所以只能按床日付费。血透病人费用相对固定，按每人每月多少钱的标准支付。而胆结石、阑尾炎、食道癌病人，门诊、住院按一个标准结算，医院可以根据病情选择是门诊手术还是住院手术。如果门诊不结算，肯定都选择住院手术，费用就上去了。 

　　在现行的复合式、多元化结算办法中，人头人次比是一个很重要的指标。镇江市规定，各定点医院的工作量与就诊人头应同步增长，未达到同步增长的，其就诊人头人次比超过规定部分的工作量不予补助。同时，镇江还对市二级以上定点医院的工作量增幅进行控制，要求全年门急诊人次和出院人次比工作量指标的增长幅度不得超过5%，如增幅高于5%，则按超出比例相应对各定点医院增加的工作量予以同比例扣减，并按修正后的工作量进行结算。李一平举例说，比如下达的指标是5000万元，医院只用了4500万元，结余部分40%奖励给医院，意在鼓励医院控制医疗费用，合理诊疗。

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　　医改前，镇江医疗费用年均增幅高达33.4%；医改后，医疗费用年均增幅控制在11%左右，相对节约医疗费用高达15.78亿元。特别是2001年以来，历年增幅均控制在适度、合理的范围之内，门诊和住院均次费用远低于江苏省平均水平。一位医院管理人员也坦言，改革确实让老百姓受益，看病负担减轻了不少，同一种手术价格仅相当于附近地区的1/3～1/2。比如，椎间盘手术在镇江只需花6800元左右，附近地区要1.8万元。

　　“倒逼”机制下的医院发展困境

　　镇江市卫生局局长李照金表示，2008年市区7所医院首次收支平衡，没超支，这让他长长舒了一口气。在医保“倒逼”机制下，医院只能通过内涵建设挖掘潜力。2003年，镇江开始实行风险经营责任制，市组织部、市发改委、市体改委、市卫生局、市财政局每年跟医院院长签综合目标责任状，有10个~15个刚性指标；医院党政领导要缴纳风险抵押金，党政主要领导交1万元，副职交8000元。年终考核检查，医院完成各项指标就返还抵押金，超额完成就嘉奖，如果完不成就扣钱。从1999年开始，镇江还实行了会计委派制度，由卫生局统一招考的相关人员在一个单位不能超过8年，以加强对医院的财务监管，推动医院进行成本核算。

　　但记者在采访中发现，医生和院长还是对改革有很多困惑。 

　　一名口腔颌面外科医生说，在临床工作中，他对医保感到很郁闷：“为什么医保单病种里没有口腔恶性肿瘤呢？口腔住院病人，医保给予的标准是3600元，可是3600元能看好口腔恶性肿瘤吗？看着病人痛苦的表情和求生的愿望，不知道该怎么办。”有的医院管理者认为，解决此类问题，医保管理部门、医院、患者应建立平等的协商机制，以充分保障患者的健康权益。

　　江苏大学附属医院院长刘东明说，去年医院消化了一两千万元超支费用，往往1月至9月，全年的医保费用就用光了，看一个病人，贴一份钱。这两年大会小会强调增收节支，堵住“跑冒滴漏”，日子过得很艰苦，超支部分越来越少。

　　2003年，江苏大学附属医院整建制划归江苏大学。原来医院仅有26亩地，发展受限，江苏大学划了100亩地给医院，医院迎来了难得的发展机遇。但是，由于医院底子薄，搞基建就得靠贷款，这无疑又给医院增加了不小的负担。

　　镇江市第一人民医院院长朱夫说，医院由医改前的恐惧到初期的抵触，从慌忙应对到逐步适应，经历了严峻的考验。医保人群已经成为医院经济收入的主要来源。2008年医院收入共计4.2亿元，其中医保收入达到1.66亿元，占业务总收入的42%。医院要想发展好，就必须服务好医保人群。由于改革初期，为参保人群服务越多，医院亏损越大。医院在运行机制上进行了一系列改革。实行全成本核算，实施后勤社会化，这几年共分流后勤人员达到100余人，仅食堂人员工资、水电费每年就节省100万元。撤销制剂室每年约节约300万元。全院职工的成本管理意识、节约意识明显增强。

　　朱夫认为，目前存在的主要问题首先是政府投入不足。近3年来，政府对该院的财政拨款一直维持在2000万元左右，3年增幅分别为8.9%、11.3%和0.3%，其拨款远远低于近3年人员经费的增幅。其次，镇江市的参保待遇偏高，基金支付压力大，镇江医疗费用个人支付水平为17%，全国为35%，江苏为25%。在指标总控的前提下，压力最终传递给各级医疗机构，特别是规模较大的医院。与此同时，镇江市的医疗机构普遍亏损经营。2008年，市区7所医院仅镇江一院有69万元结余，可要承担500万元医保超支费用。三是结算方式不尽合理，镇江市的二级、三级医院住院自付比例同为20%，患者往往朝环境好、技术高的三级医院涌，导致医院越大、技术越好，业务量就越大，亏损也就越大。医院的业务收入增幅由医保改革前的33%下降至改革后的10%左右，每年的政策性亏损近亿元，严重制约了医院发展。