【独家】儿科CT扫描致癌 降低CT辐射医院各有妙招

【HC3i独家翻译】成长都是一件烦心事，病痛总会不时出现，而治疗安全问题又层出不穷，解决方案却令人扑捉迷离，难以达成一致意见。但是18年之后，最终的结果却要远远超过的当年的投入。将一个蹒跚学步的孩子培养成人，与将医学成像模式从普遍使用到安全有目的的使用相比，有着惊人的相似性。

确实如此。匆匆而过的十几年里，有很多报道质疑小儿CT。今年六月，《柳叶刀》(The Lancet)刊登了一篇报道，声称儿童CT扫描将增加白血病和脑部肿瘤的患病机率，该报道引起了轩然大波。研究人员强调，虽然CT扫描引发癌症的机率很小，但是确实存在风险。

这个研究结果推动了医学界儿科CT成像模式的改变，尤其是学术医学中心和儿童医院等机构。一些机构已经一路领先，其它机构却进展缓慢。大多数放射机构在追赶学术医学中心和儿童医院的过程中，面临着严峻的挑战，例如降低患儿的辐射量、降低放射科医生和技术人员的人员配比，以及提高参差不齐的技术水平。

左图：因阑尾炎接受低辐射量CT检查的4张序列图像。黄色箭头显示阑尾炎堵住了阑尾口。阑尾其它部分(蓝色箭头)膨胀，阑尾的血管分布增加，阑尾周围炎症发生改变。右图：超声波显示，盲端管状结构表示阑尾炎。阑尾顶部(黄色箭头)为10毫米。而正常的阑尾应小于等于6毫米。资料来源：辛辛那提儿童医院医疗中心医学博士Marilyn J. Goske。

貌似阑尾炎可以更好地展示CT之外的图像模式遇到的种种难题。该研究采用超声波作为评估儿科阑尾炎患者的初步图像工具。然而，研究结果被医疗机构接受是一个渐进的过程。

4月24日发表《放射学》网站上的一份研究指出，急诊室采用CT检查非创伤性腹痛患儿的比例从1999年的2%增长到2007年16%。这份研究报告引用了《全国非卧床病人医疗护理调查》对1690万人次的儿科急诊就诊数据。研究人员报道了异常之处，即便调整为其它病症，儿科急诊室的患者接受CT检查的可能性也只是减少了25%。

例如，辛辛那提儿童医院医疗中心放射科医生、儿科成像辐射安全联盟主席、医学博士Marilyn J. Goske指出，医院已经转变了疑似阑尾炎患者的成像模式。医院用超声波为患者做初步成像检查，然后视病人的病情决定是否采用CT进行检查。穿孔患者或者非典型性患者将直接采用CT进行检查。

Goske表示，检查手段从CT到超声波的转变是一个巨大的挑战。辛辛那提儿童医院医疗中心有很多优势，例如全天候儿科超声波检验师服务等。科室从采用CT向采用超声波的转变需要一个适应的过程。在超声波检验师掌握技术时，医生们也需要努力了解这一新的方式。

儿童医学机构在努力克服儿科超声波检查推行的困难，一般性的放射诊所更不可能开始着手改变。

降低医学影像检查辐射量的三大秘笈

1、从CT厂家或专业机构那里寻找在线实时学习模块。学习方式包括在线聊天、社交媒体、CT控制台的快速提示板。

2、构建一个框架，支持技术人员、物理学家、放射科大夫和其他专业人员开展合作。修改治疗方案，将单相研究取代多期扫描、降低覆盖面或降低剂量等都可以极大地降低辐射量。一些病症可能不需要高质量的图像，但是技术人员需要了解参数和期望值。美国北卡罗来纳州希科里卡托巴放射协会放射医生、医学博士William T. Thorwarth指出，要确保技术人员恪守“Image Gently”行动的倡议，积极采纳新建议，例如把降低肾结石检查的电压等纳入治疗方法等。

3、不要盲目追求部署新系统，而忽略培训的重要性。美国放射医学学会(the American Society of Radiologic Technologists)首席运营官Greg Morrison指出，系统在正式投入使用前，应该让厂商按计划完成全部的教育培训工作。

例如，北卡罗来纳州希科里卡托巴放射协会是一家典型的美国诊所，拥有18名放射科医生，供职于3家医院和2家门诊成像中心。与其他放射服务提供机构一样，这家诊所十分清楚降低儿童辐射量的重要性。

但是需要优先考虑其它一些因素。希科里卡托巴放射协会放射医生、医学博士William T. Thorwarth指出，治疗医生需要相信研究结果。

这家诊所在面对大多数儿童疑似阑尾炎的病例中，由于阴性预测值高，并不能用超声波代替CT进行诊断。Thorwarth指出，在这些病例中，我们建议可以采用超声波，但是医生们对此并不太信任。他们常常提出同样一个问题：如果阑尾不能在超声扫描下显示出来，那就意味着排除了阑尾炎吗?Thorwarth及其同事的回答都是否定的。

原因何在?超声波检验师的检查经验千差万别。这个诊所的三家医院每个月接受约15个小儿阑尾炎的病例，由于病例数量不大，所以很难让超声波检验师建立完备的知识体系，了解对该模式的信息。虽然一些经验丰富的超声波检验师已经通过考试，但是实际操作中仍有困难。如果让缺少经验的超声波检验师进行检查，那么放射科医生可能需要重复检查，以解决剩下的问题。这个潜在的质量问题带来了协调方面的挑战。

在正常的上班时间，诊所给每家医院都配备了放射医生，这样内科医生就能马上完成病案分析工作。但是晚上和周末情况就完全不同。随时待命的放射医生通过中央阅读中心读取图像，中央阅读中心通过光纤与3家医院进行连接。由于一家医院距离阅读中心有22英里远，内科医生无法千里迢迢地跑去确认患者的阑尾是否发炎。此外，如果超声波检查进行的时间不是晚上或周末，而是白天，这家诊所根据时间的不同提供了两种标准的医疗服务，那么诊所可能要承担法律风险。

小儿阑尾炎CT检查的问题则少得多。Thorwarth指出，CT检查非常规范，对医生问题的解答都比较合理明确。

北卡罗来纳州希科里卡托巴放射协会在一些病例中减少了CT的使用。我们希望医生们意识到老病号的问题。

年轻女孩可能出现多发性腹痛，这与阑尾炎的特征相似。对于此类人群，我们鼓励急诊医生采用盆腔超声。

如果患者就诊同一家医院的次数超过一次，内科医生就能根据电子病历中的病史了解病因。然而，北卡罗来纳州地区没有统一的电子病历，所以病人在各急诊室转诊时，内科医生将无法访问患者的病历。Thorwarth指出，如果地方医疗机构能够参与北美放射学会(RSNA)的图像共享计划，那么这个障碍就能克服，任何参与机构无论何时何地都能获得图像记录。

美国放射医学学会首席运营官Greg Morrison指出，解决小儿患者辐射量问题还有其它多种方式。给CT技术人员和超声波检验师发放培训津贴，貌似是一种简单的削减预算的方法。因为技术人员发挥了重要作用，他们对辐射量的降低的影响力最大。

放射诊所可能在其它解决方案上面力不从心。例如迭代影像重建法可能降低40%的剂量，并且诊断质量不受影响。《放射学》5月刊发表的一项研究报告显示，就胸部CT检查来说，与滤波反投影法相比，迭代影像重建法就可以将平均剂量从6.9 mGy降为3.7 mGy。对于腹部CT检查，代影像重建法能将平均剂量从8.1 mGy降为5.0 mGy。

然而，Thorwarth指出，技术补偿费用的降低绑住了医疗机构的手脚。医院没有资金升级成像系统或购买新型扫描仪，让这些技术更广泛地采纳。因此，医院转而把重点放在放射医生与技术人员的沟通方法，以提高放射安全。

最佳实践：Image Gently模式

Image Gently是一项全球针对儿童放射量计划，是与父母沟通并降低辐射量的典型代表。

在《柳叶刀》6月发表的这项研究之后，Image Gently在线发表了给父母的一封信，概括了父母、医生和监管机构的职责，对这个问题予以了高度关注。

上述努力说明了机构所采取的措施。Image Gently努力消除医疗机构和父母之间沟通的隔阂，为医院和图像诊所提供免费小册子和成像记录卡。Goske指出，医院没必要重新创造整个体系。放射机构能从网站上获取和打印所有该计划的宣传材料。

希科里卡托巴放射协会为父母们提供了Image Gently的印刷宣传材料，并在协会网站上提供了一个链接，父母们可以在为孩子安排选择项目检查的时候了解这些信息。更重要的一点是，放射医生可以根据父母们的需要，在线答疑解惑。

Goske指出，在检查前与父母分享信息，解答他们的问题，能够减轻他们的忧虑。他建议，应该采取直接沟通的方式，尽量避免采用科学技术手段。

在很多情况下，技术人员可以回答疾病预防措施和儿科治疗方案等常见问题。所以，应该草拟一个供技术人员参考、可以标准化作答的范本，这样一来，就可以节省时间，有助于确保一致性。然而，Morrison指出，技术人员应该知道，如有需要，放射医生、物理学家或者辐射安全员也应该可以解答问题。

CT技术还会继续发展。技术发展会将辐射量降低到Sub-mSv水平。Goske表示，下一个目标是将辐射量降到腹部X光的水平。但是，随着CT技术的发展，关于成长中痛苦的治疗出发点会保持不变：对患者安全性、父母沟通和诊断置信度的承诺。