医药分开：零售药店准备不足 外配还需相关配套

　　《全国药品流通行业发展规划纲要(2011~2015)》(简称《规划纲要》)明确提出了“医药分开”的表述：“在公立医院改革和基本药物制度实施等医改措施中，积极探索实现医药分开的具体途径，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。”请注意，这只是“探索”，不是实施。

　　“医药分开”已经喊了十几年，但医和药还是铁板一块，抱成一团。这种现象是长期以来的“以药养医”现象所导致。这不但已经形成了商业惯性，同时滋生了一大批既得利益集团，这些集团又拥有很强的影响能力。在这种商业惯性和既得利益的合力下，医疗系统已经变得尾大不掉，医药分开遥遥无期。

　　医药分开困境多

　　作为一个老大难的社会问题，技术处理方面并没有太多障碍，主要问题出在政治决心与财政投入上。2008年，国家公布了新医改方案，卫生部长陈竺表示，公立医院将取消15%的药品加成，用药事费、增加财政投入、提高医疗服务价格来补偿。这被认为是再次发出医药分开的信号，因为医药分开就是要从根本上切断医疗机构、医务人员与药品销售之间的利益链条，达到遏制医疗腐败的目的，减轻百姓医疗负担。但是3年过去了，医药分开依然停滞不前。就连最近商务部出台的《规划纲要》也只是对医药分开进行“探索”，这当中夹杂了太多的现实困境：

　　第一，医疗机构不愿放弃药品销售收入。根据现行惯例，医疗机构可以将所购进的药品加价15%后卖给患者，这构成了医疗机构收入的重要来源。

　　第二，医疗从业人员对医药分开持消极态度。众所周知，在医疗机构的药品销售过程中，临床费用的开支占药厂销售推广费用开支的过半比例，这些开支均进入了医疗从业人员的口袋。

　　第三，诊疗过程的安全性也是一个不可忽视的因素。如果医生只负责诊断，在药店买药治疗，一旦出现医疗事故，责任的认定将变得更加复杂。

　　第四，医药分开作为一个复杂的系统工程，其中牵扯太多的部门权力和利益之争，能否平衡部门间的利益和权力直接关乎一个政策的执行力度与成败。有人认为，商务部成为药品流通业的主管部门，有可能更快地推进并实施医药分开，因为药品零售企业终于有了主管部门，在政策制定的搏弈过程中终于有了“发言人”，不至于出现2008年新医改方案中零售药店整体缺席的现象。但笔者认为，这意味着，将有更多的部门参与搏弈和协调，也可能增添更多的不确定性因素。这就好像15年前那场手机费的单向收费之争，只有一个电信公司可能还好操作，但后来分成了中国电信、中国移动、中国联通三大公司，在各方搏弈与平衡下，单向收费至今也没有实现。

　　零售药店准备不足

　　最重要的是，零售药店还不足以承担这一角色。一说到医药分开，药店经营者马上变得激情四射，但是我们要问：如果真的实现医药分开，医院不再卖药，除急救药品外全部由社会药店来供应，药店准备好了吗?

　　首先，供应链能否承受?现在全国约有40万家药店，全年的总营业额仅2000亿元左右。但医院的药品销售额高达7000亿元以上，如果全部由药店渠道来供应，以药品零售行业目前的供应链配置能否承受得了?会否出现配送中心货物爆仓，而药店终端却无货可卖的尴尬现象?

　　其次，如何保证用药安全?尤其是那些对运输和存储条件有特殊要求的药品，药店满足安全供应的条件吗?

　　再次，药学服务能否跟上?虽然药店凭处方抓药，就算医生开出的全是标准字体的电子处方，照单配药没有问题，但配药的同时还要提供相应的用药指导，药店店员是否都具备了必要的责任心和专业性?

　　最后，能否抵制高药价的诱惑?医药分开的目的之一就在于降低患者的药费负担，但药店店员目前已经形成一种习惯，非高价药、高毛利药品不推荐。如果不卖高价药，药店也就丧失了医药分开的动力。

　　外配还需相关配套

　　医药分开的现实困境固然不少，但这一趋势是无法逆转的。欧美等发达国家在这方面也提供了诸多蓝本。业界、学者、执政当局都在孜孜不倦地探索医药分开的可行途径，各方目前也达成了一定共识，那就是不可能一蹴而蹴地解决这一问题，应该分阶段、分步骤地加以解决。《规划纲要》明确提出了“社区医院处方外配”的新思路，即“医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药”，对于如何实现这一目标，比较有代表性的观点有两个：

　　一是中国社科院经济研究员朱恒鹏提出的，先从社区门诊私营化切入，鼓励全科医生开私人诊所，只做门诊诊断不卖药。新办药房不再配备急救药以外的药品，原有药房逐步剥离，变身为自负盈亏的独立法人企业运作。

　　二是广州百宁医药公司市场部总监何永佳提出的，政府强制零售药店配齐并销售基本药物，指定医药商业公司有补偿地作为基药配送单位。在偏远的农村尝试“零售药店+赤脚医生”的医药合作模式。

　　上述观点分别点出了医药分开的两个实施步骤，前者着眼于诊疗环节，后者着眼于诊断后的药品销售环节。就医药分开的彻底性而言，两者缺一不可，但必须有相应的配套措施：

　　1.对诊疗费用的界定与监管，取消药品销售后，医院的收入主要来自诊疗费用，在利益驱使下，诊疗费用会否失控而使医疗行业陷入另一种漩涡?

　　2.政府可以强制要求药店配售基本药物，但要给予销售补贴。

　　3.医疗安全的保障和责任事故的鉴定。医药分开后，诊疗与用药治疗出自不同主体，一旦发生医疗事故，如何界定哪个环节出了问题，必须有相应的配套体系。

　　4.必须大面积地扩展医保定点药店，这是患者用药报销的基本需求。根据新医改方案，一般居民治疗和用药60%以上都可以得到医保报销，但目前的医保定点药店还不到药店总数的25%，远远不能满足患者需求。

　　至于目前探讨得比较多的医药分开模式，社区医院的药店托管或剥离出售，将所有权与经营权移交给零售药店进行专业经营，虽然分得不够彻底，但能平衡双方利益，便于实施。

（责任编辑：陈孟基）