合理用药?我国举动医院精细化办理系列专题会（上海站）精彩观念

原标题：合理用药·中国行动|医院精细化管理系列专题会（上海站）精彩观点

国家卫生健康委员会体改司有关负责同志：

2009年深化医改以来，为更好地解决群众看病就医问题，党中央、国务院作出了一系列决策部署，主要是围绕分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障和综合监管制度以及建设优质高效的医疗卫生服务体系，推动建设有中国特色的基本医疗卫生制度。药品供应保障制度是五项制度建设的重要内容，也因为涉及生产、采购、流通、使用等多个环节而成为改革的重点难点问题。近年来，国家通过建立完善基本药物制度、深化审评审批制度改革、推进仿制药质量和疗效一致性评价、国家组织药品集中采购和使用试点，以及规范合理用药等综合措施，不断健全我国的药品供应保障制度。其中，国家组织药品集中采购和使用是一项重要的举措，此项改革试点及扩围工作将为进一步深化医改提供一个非常好的契机，通过稳妥有序推进医疗服务价格改革，深化公立医疗机构薪酬制度改革，完善补偿机制等，激发医疗机构和医务人员的内生动力。同时，对医药产业的发展也将发挥积极作用。

上海市卫生健康委药政处有关负责人

多年来，上海市卫生健康委格外的重视合理用药工作。今天上午，上海发布了《上海市药事服务规范（试行)》，同时发布相关疾病的药物临床应用路径，这是经过两三年的制定、试点与完善后，上海围绕合理用药开展精细化管理推出的又一个举措。以人民为中心的发展思想、以患者为中心的服务理念，说起来简单，做起来其实并不容易。

首先药要选对。现在国家也正在力推药品临床综合评价，药品通过了临床实验、通过了一致性评价，还要看看在临床实际使用的过程当中，这个药到底怎么样，安全性和有效性好不好，是不是符合国情，是不是性价比更高。这对我们健全药品供应保障制度、促进临床安全合理用药非常有意义。

其次使用要规范。包括临床指南和路径落实、医师专业能力培训以及医师处方行为规范等，上海很多医院都已经在做，特别是处方前置审核系统的建立和应用，这对加强全医嘱管理、医师处方行为规范和安全用药起到了很大的作用。

最后要药学服务的创新发展。我们药学人员是全方位地围绕合理用药在做工作。比如说常规和专项处方点评，目前正在开设的联合用药门诊或者药学专科门诊，还有药学监护，参与临床用药方案制定，以及个体化用药等等，都跟我们医院精细化管理、保障医疗质量和安全密切相关。

关于深化医改，我觉得“三医联动”非常重要。同样，对于我们合理用药来说，医药护“三方联动“也很重要。医改要支持合理用药工作，因为合理用药有利于推动医改。特别是“三医联动”当中怎么使医保发挥更大的作用，对合理用药做得好的医疗机构及其医务人员，能不能有所政策体现，我想，医保的激励机制十分重要。

上海市第六人民医院副院长陶敏芳

合理用药，要遵循安全、有效、经济、适当，这八个字做起来很难。常规的手段是处方点评，按照《处方管理办法》处方点评结果分两类，一类是合理处方，另一类就是不合理处方。不合理的处方分为三类，不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。实际操作中，我们六院重塑了合理用药管理体系，创新管理手段，多方位多途径开展工作。

组织构架当中，我们六院建立临床用药动态监测小组，主管部门为医疗保险办公室，业务部门、药剂科、辅助部门和监察审计共同参与。定期实施处方点评。从2016到现在，我们坚持一个季度要有一次点评，形成了常态、长效的点评机制，规范医生处方行为，逐步杜绝不合理用药。

每个部门也落实了职责，比如说护理部，辅助发现临床一线用药不合理的情况，药剂科做专业的质量点评，信息部门提供技术指导。对于可能存在高风险的问题会采取约谈

重点监测内容方面的措施包括第一次督查下发整改，第二次出现同样的问题予以黄牌警告，第三次停止该医师处方权。这是处方管理办法，但是不好执行，如果按照它执行，这个科告诉我没有人看病了。我们怎么做呢？很简单，把医生对违规应用药品的处方权毙了。经过一年时间，成效显著，不合理的用药比例明显下降。

药师的作用要充分发挥，现在我们在ICU、大骨科当中都配了药师，药师在药品的选择、处方调配当中还是有非常大的作用。药学咨询的门诊，作用很大。药剂科的作用非常好，六院做了大量的合理用药的宣传和义诊，线下也做。

上海市第一人民医院副院长钟力炜

药品要坚持必须，所有出问题的药，大多数都出现在非必须上。我们把药品分成了A、B、C、D四类，A是必须的，其他是可选择的。我们原来有1480种药品，经过梳理以后压缩成了933种。我们除了精神专科，烧伤专科和传染病病房的专科都有，综合性医院里面，产科和儿科都是很大的，我们技术和病种覆盖率是很大的，这么大的病种我们现在用900多种药也能全部治疗，这是我们一个想法。

我们医院还有一个很大的特点，就是没有自费药房。我们2012年就把自费药房关掉了，当时损失挺大的，一年利润损失两三千万，但是保证了医院用药的安全和行风从医的安全性，这是一个文化，就是老老实实的干事情。

当然我们在药品上有很多权限的管理，各大医院肯定都一样，包括抗菌药物、精麻药物、其他药物，尤其是对于靶向药物，既符合国家的要求，又严加了管理，我觉得是很合适。

我们建立了很独特的管理机制，我们药学科没有权的，因为我们目录不是药学科管。这个目录管理在哪里？在医务处，不在药学科。医务处是药事委员会的秘书处，那药学科是什么？药学科是对整个用药过程中的专业监管，它是一个技术科室，为我医院做管理决策提供了很好的支撑。然后医务处是负责职能部门的监管，这就是完全三权分立的。

我们药学科做什么工作呢？我们做了很好的临床药师工作新体系建设，我们的临床药师是要下到科室工作，他的办公地点在医生办公室，早上要参加查房，参加病历讨论，要对当天的医嘱进行必要的检查，这个科室合理用药情况和他的工作绩效是捆绑的，就是这个科室如果明显超出我们的范畴，存在问题，临床药师一起连坐，所以临床药师就把自己的专业工作和临床整个产生的绩效，整个合理用药的情况是做捆绑的，我们做了很多工作。

复旦大学附属华山医院医务处长王惠英

WHO曾经提出过三个全球性的患者安全挑战，第一个是手卫生，现在手卫生已经深入人心了，第二是手术安全，第三就是药无伤害，为什么提出这些患者安全的挑战，就觉得这些是可以避免发生的，是可以做到的。WHO要求五年内将所有国家严重、可避免的药物相关的伤害减少50%。我认为这是是做过准确的预算，应该可以做到。

确保用药安全里面有很多，比如说就规范药品管理流程，对高警示药品、易混淆药品有严格的贮存、识别及使用要求，还有严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的适用于管理规范。

安全文化肯定是要建立的，安全文化是一个习惯，每个人都习惯的时候，都安全了，安全文化也需要形式的，比如说三查七对是形式吗？不是，是一种仪式，还有失败了不要紧，我们要有容错纠错的机制，注意到病人心情，安全文化不是那么容易，但是在于我们每一个细节，每一个过程，最重要的就是不要给病人带来伤害。

同济大学附属同济医院药学部主任祝德秋

一致性评价我要多说两句。因为仿制药的质量和疗效一致性评价，我们国家近两年才开始，而且先从口服药开始的，注射剂没有一个药品通过一致性评价。国外对于一致性评价有相当成熟的经验，他们对仿制药一致性评价也经历了漫长的过程，有关通过一致性评价的仿制药安全性怎么样，疗效怎么样，他们有相应的指南。对于治疗窗比较窄的药，比如说抗癫痫的药物，精神疾患的药品会有严格的要求，必须要经过相应的评估，对于患者的获益和安全性做充分的评估之后，才会做出是否用仿制药替代原研药。

另外疾病严重程度比较高的患者，一些老年人、儿童、孕妇或者是免疫抑制剂使用的患者，都要做充分的评估。但是我们国家只有两年时间的积累，这些东西都没有。所以我们在做仿制药替代原研药过程中，医生要做充分的评估之后，决定是否仿制药来替代原研药。

文：本报记者刘平安 实习记者毕晓曦

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