保障快车下的供需失衡

本报记者 冯立中

　　6月4日，安徽省财政厅网站发布了该省28项民生工程进展情况。统计数字表明，全省农民新型农村合作医疗参合率已经达到93.4%；城镇居民医保人数为793.4万人。连同参加职工医保、大学生医保的人数，医疗保障制度覆盖的人群已经超过6000万，90%以上人群加入了“看病报销族”。

　　不少医院门诊部里就医的人群摩肩接踵，川流不息；住院病房两人间住进了三个人，三人间住进了四个人，走道、厕所门口、电梯门口都加着床。

　　有专家说，新一轮“看病难、看病贵”已经出现；更有专家对医疗需求快速膨胀下的医疗质量和安全表示担忧。医疗需求搭上了“保障快车”飞速发展，而我们的医疗机构准备好了吗？

　　需求在短时间里急剧膨胀

　　据卫生部统计，2006年全国医疗机构门诊总人次为24.46亿人次，两年后的2008年就陡升至35.32亿人次，平均每年增长22%；2006年全国医疗机构住院总人次7906万人次，到2008年升至11483万人次，平均每年增长23%；2006年全国平均每个医师日均门诊诊疗患者5.5人次，担负住院诊疗2.1床日，到2008年门诊诊疗升至6.5人次，住院诊疗2.1床日，平均每年增长9%和12%。

　　安徽医专校长叶宜德教授称，目前的医疗服务需求出现了“井喷现象”，而这场“井喷”的内在动力就是迅速发展的医疗保障制度。“我国享受医疗保障的人群在三四年内，从1亿多人迅猛扩展到10亿多人；新农合对参合人群的保障水平从每人每年50元，迅速提升到150元，居民医保在快速发展，在校大学生医保在快速发展，全世界没有那个国家的医疗保障制度有我国发展得这么快。”叶宜德说：“以前就医不能报销的时候，很多群众得小病就不去医院了。如今能够报销一部分，哪怕是一小部分，他们都会去就医，因为他们觉得，如果不去就医，应该得到的那部分也得不到了。”

　　到2009年一季度，安徽省参合农民住院平均报销比例已经达到46%，77个市县还开展了门诊统筹，农民在家门口看门诊，也可以得到平均23%的报销。安徽省望江县一位患有慢性肝炎的农民经常要看病吃药。他说：“现在每次看病都能报销一点，这个办法我感到十分受益，基本上能按医生的要求吃药了。”

　　记者在安徽省蚌埠市了解到，该市各医院都是人满为患。蚌埠医学院附属医院是当地最大的医院，共有1050张床位，最近一直住了1700名以上的病人，床位使用率超过160%，医务人员的压力极大。该院骨科原有44张床位，现在住了77名病人。骨科护士长告诉记者，他们科室只有16名护士，明显感到力不从心。

　　公立医院用“盖楼扩规模”应对

　　今年，安徽医大一附院每天的门诊量达到4500人次，比去年同期增加了约10%；安徽省立医院门诊量连续突破5000人次，不仅门诊部涌满了人，连带门前的马路也经常被前来就医的人流阻塞。安徽医大二附院是去年年底刚开诊的一家新建医院，地处较为偏僻的经济开发区，原以为要过一段时间的“清闲日子”，谁知门一打开患者就蜂拥而至，如今是装修好一个病区开设一个病区，目前已经开到700多张床位了。院长张新书说，按照这个势头，到年底肯定能开到1000张床位。

　　有需求就有扩张的内在动力。有人给记者算了一笔账，目前在合肥市的大大小小医院几乎都在盖楼扩规模。安徽医大一附院新的外科综合楼已经基本落成，到年底可以新增500张床位；省立医院正在建设的医院病房综合大楼28层，建筑面积达到15.23万平方米，据说是全省单体面积最大的医疗用楼；合肥市一院在滨湖新区新建的中心医院1000张床位到年底也要落成投入使用，如果需要医院可以扩充到3000张床位……

　　虽然新医改方案提出要“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”，虽然年年的全国卫生工作会议卫生部领导都提出要“防止公立医院规模过度膨胀”，但是，刚性的需求拉动远远比柔性的文字制约来得有力。

　　需求和供给不对等后还可能出现的就是费用的上涨。安徽省卫生厅副厅长徐恒秋提出，要防止医院趁机提高服务价格，出现新的“看病贵”。她认为目前按照项目收费的方式，助长了一些过度服务的行为。“有些不需要做CT、磁共振的也做了，患者又不懂该不该做，全都听医生的。”她建议新一轮医改应该改革医药费用的支付方式，逐步从按项目收费，改成按病种付费、人头付费或总额预付，从根本上改变对医生开处方、开检查单的经济激励机制，改变医疗机构提供过度服务的诱因。

　　会否“萝卜快了不洗泥”

　　迅速膨胀的医疗服务需求在给医院带来大量患者和大量收益的同时，也带来不少安全方面的隐忧。安徽医大二附院院长张新书说，新医院开业前后，我们陆续引进了一部分学科带头人，也引进了一批新毕业的博士、硕士生，“现在高端和低端两头问题不大，最缺的是有一定临床经验、能独当一面的中青年骨干。”

　　在安徽省前不久召开的一次卫生工作会议上，省卫生厅厅长高开焰就再三强调要高度重视需求“井喷”背景下的医疗安全问题。他特意在中央提出的“三保”之外又提出了“保安全”的要求。“目前城市大医院就诊人数急剧增加，各家医院都是超负荷运转，压力非常大，由此带来的医疗风险与隐患也很大。如果医疗服务行为不规范，医护人员宣传解释不够，服务态度不好，可能致使一些群众在医疗效果不满意的情况下迁怒于医生，甚至还可能出现群体性恶性事件，医疗机构必须进一步强化安全意识，强化医疗服务管理，及时处理可能发生的突发事件。”

　　安徽的一些医疗机构也在采取措施，规避风险确保安全。安徽医大一附院常务副院长都鹏飞说，他们对各科室强调要把床位使用率控制在115%以内，在确保急重症病人收治的前提下，有些一般病人尽可能转到基层医院、协作医院去，或者是在明确诊断后动员他们返回当地医院治疗。

　　也有一些院长担心拒收病人会带来风险。“有人会把控制加床和拒收病人联系在一起，特别一旦出现因拒收而导致病人病情加重，甚至出现死亡病例，医院很难承受其带来的严重后果。”不少院长希望政府在制度上作出适当的安排，不要把风险都加在医院身上。

　　是否民营医院发展的新契机

　　在前不久召开的“新医改、新希望”民营医院院长高峰论坛上，不少民营医院的院长表现出希望能够从医疗服务需求快速增长中“分一杯羹”的强烈愿望。院长们说，现在不成为三种医保的定点医院就只能是死路一条。但是民营医疗机构要想成为医保的定点医院很困难，需要反复地跑相关经办机构。“经办机构总是用怀疑的眼光看着我们，总觉得我们会采用种种手法，套取医保基金。其实守规矩的民营医院还是大多数。我们希望经办机构严格管理，发现套取基金的就取消定点资格，这样也能保护我们合法经营的民营医疗机构。”合肥友好医院院长李家东说。

　　很多民营医院仔细研究了新医改方案，有的说方案中有十几个地方讲到要大力发展民营医院；有的说“国退民进”是医疗机构在新时期发展的方向；有多个院长讲到他们对新医改方案中有关“医生多点执业”的企盼，认为这是新医改方案中对民营医疗机构最有利的条款。“现在医疗服务需求这样火爆，可是民营医疗机构在现有条件下很难快速顶上去，缺的就是技术人才。我们很多民营医院的人才结构是‘哑铃型’，一头请了一些从大医院退休的老专家，另一头是聘用了一些刚毕业的大学生，严重缺乏当用的技术骨干。一旦放开多点执业，很多公立医院的现任专家都是我们选聘的对象，民营医院的能量肯定会立刻迸发出来。”合肥阳光消化病医院院长徐建文说。

　　“乡村+社区”处方能否奏效

　　目前政府解决医疗需求膨胀、“看病难看病贵”的主要思路是大力发展城乡基本医疗服务体系，在城市发展社区卫生服务机构，在农村发展县、乡、村三级卫生服务网，用“乡村+社区”的处方来治疗需求膨胀病。

　　安徽省从2007年开始推行卫生民生工程，规划用3~5年时间在全省建设1230个标准乡镇卫生院，10000个标准村卫生室，1750个城市社区卫生服务机构，让群众在家门口看病就诊，缓解大医院的“看病难”。

　　由于新农合实施了分级设置报销比例、鼓励在基层就医的政策，目前参合农民就医的首选已经开始下沉到乡村医疗机构。有调查表明，农民门诊就医的首选是村卫生室；住院就医的首选是县医院。但即使如此，还是有相当部分的参合农民愿意到大城市就医。安徽省定远县参合农民的就诊趋向是：乡镇35％，县40％，县外25％，但由于县外就医费用高，县外就医耗去了新农合基金40％的钱。

　　城市居民还是更多地选择在大医院就诊，有的地方采用“社区首诊制”来限制市民们盲目涌向大医院，但是其间也存在不小的医疗风险。

　　安徽省劳动和社会保障厅对该省2008年二季度省直参保人员定点住院及医疗费用情况进行了统计，虽然统计显示在三级医院看病的参保病人个人付费明显要多出不少，三级医院人均次住院费用为7710元，二级医院人均次住院费用为4285元，但仍挡不住参保病人前往三级医院就诊。

　　有关人士指出，卫生改革的内容之一是大力发展城市社区医疗服务，均衡医疗资源，让群众就近接受医疗服务，减轻大医院的压力，降低医疗费用，缓解看病难、看病贵的问题。从安徽省的这份调查结果看，相关工作仍有待进一步强化。同时，群众的就医取向也需要进一步加以引导。

　　对于医疗服务需求“井喷”现象，还有不少专家认为，国家在投巨资实施医疗保障制度的同时，也应该对医疗服务能力建设加以更多关注。不仅要建设基层服务体系，对于造成“看病难”主要原因的城市大医院，也应该予以更多的关注和投入。因为在大医院就诊的病人中一多半是来自及基层和农村的病人，“指望通过发展农村卫生就能把农民的就医需求局限在农村的想法是不现实、不公平的，也是在短期内无法实现的。”叶宜德说。