糖尿病新理念改变临床实践

强化胰岛素治疗 不以HbA1c为监测目标

　　中华医学会糖尿病学分会主任委员翁建平：据推算，目前中国每年新发2型糖尿病例数为680万。调查显示，初诊患者的胰岛素分泌功能下降比胰岛素敏感性变化更为剧烈，不同血糖水平的初发糖尿病胰岛素分泌功能不同。

　　研究证实，这部分初诊患者可从胰岛素短期强化治疗中获益，患者对治疗方案的满意度较高。我们团队曾于《柳叶刀》杂志上发表研究，首次比较了胰岛素治疗与口服降糖药的疗效，创新性设计了强化治疗达标后维持两周的均衡比较法，结果显示胰岛素短期强化治疗能有效缓解糖尿病。近期国外研究则显示，短期强化胰岛素治疗能显著提高患者满意度，减少患者对糖尿病的担忧。2012年ADA/EASD有关2型糖尿病管理声明中胰岛素治疗时机明显提前。

　　目前推荐治疗时长为2周～3个月，早期强化治疗不以糖化血红蛋白（HbA1c）为目标，而应以空腹血糖（FPG）和餐后血糖作为目标，强化胰岛素降糖目标为FPG<7 mmol/ L，非空腹血糖<10mmol/L。根据指南和既往研究数据，HbA1c>9% 或FPG>11.1mmol/L 的患者使用胰岛素短期强化治疗的证据较为充分。从1991～2011年发表的新诊断2型糖尿病患者胰岛素早期治疗的研究汇总中可以看出，干预时间多为2～3周，最长为6个月，患者的血糖控制均良好，HbA1c达标率较高，且FPG达标时间较短。在胰岛素强化治疗方案的选择方面，持续胰岛素皮下注射（CSII）、多点注射（MDI）和预混胰岛素方案均可收到理想效果。



　　定期监测肝肾功能 指导临床药物治疗

　　中华医学会内分泌学分会副主任委员母义明：糖尿病患者由于微血管病变及微循环障碍，使肝脏转氨酶活性增加，最终因为酸中毒导致肝损伤，使得糖尿病患者肝脏疾病发生风险增加77%。而胰岛素分泌不足，造成患者肾功能逐年递减，亚裔糖尿病人群肾损害发生率更高、进展速度更快，中国2型糖尿病患者60%以上合并有肾病。因此，糖尿病治疗的肝肾安全问题值得倡导。大会期间公布的一项媒体调研结果显示，有60%的人认为“糖尿病患者定期检测肝肾功能不见得那么有必要”，从一个侧面凸显了肝肾安全理念认知不足的现状。比如，肾功能不全的糖尿病患者会增加低血糖发生的风险，磺脲类药物严重低血糖发生率就高达74%。

　　中华医学会糖尿病分会前任主任委员纪立农：目前很多医生治疗的关注点仍然是血糖以及体重，容易忽视其他复杂的临床背景。而一个理想的治疗药物或方案应平衡达到良好的疗效和安全性，这需要考虑降低血糖、体重以及患者年龄、肝肾功能等。包括降糖药物在内的大部分药物一般都是通过肝脏进行代谢，经过肾脏清除，而血糖降低时肝肾功能也会受损。肝肾功能受损或服药过多时，药物之间相互作用的风险增加，会对健康造成重大威胁。对于可能会出现肝肾损伤的糖尿病患者，需定期监测肝肾功能，以便随时调整药物剂量，或者选择不经过肝肾代谢的降糖药物。（本报记者罗  刚整理）



　　链 接

　　1型2型糖尿病需差异化管理

　　国际糖尿病联盟Helen McGuire教授：在北京及汕头两地进行的一项1型糖尿病治疗管理现状的新研究显示，北京地区（城市）1型糖尿病患者花费（人均33986元）比该市人均医疗花费（3751元）高9.1倍，而汕头地区（乡村）1型糖尿病患者花费（人均23074元）比广东省人均医疗花费（1249元）高18.5倍。血糖检测频率，北京地区大多数儿童、青少年至少检测1次/d，仍有20%的成年患者不检测；汕头地区超过40%的患者未进行血糖检测。

　　该研究表明，我国城乡1型糖尿病患者的血糖控制达标率较低；患者对糖尿病的认知度低；血脂治疗达标率较低；强化胰岛素治疗方案所占比例较低；医疗费用较高，且患者的死亡率与普通人群相比高很多，但医保并未覆盖该疾病，导致很多1型糖尿病患者没有得到有效的治疗。中华医学会糖尿病学分会此间发起了“呵护生命，携手同行”的1型糖尿病患者关爱项目，计划征集100位长期带病生存的1型糖尿病患者，将连续3年免费获赠目前可理想控制1型糖尿病的地特胰岛素、门冬胰岛素，血糖/血酮仪及试纸，不仅可缓解1型糖尿病患者的经济困难，还能探索一条适宜的1型糖尿病患者的管理之路和社会支持体系。总之，1型糖尿病的诊治和临床管理与2 型糖尿病有较大差异，应区别对待。