全面预算管理何时成了医院的紧箍咒？

在深化医改2016年的重点工作任务安排中有一句表述：加强财务预算管理，对公立医院实行全面预算管理，推动三级公立医院落实总会计师制度。细数下来，整句话只有37字。但在业内人士看来，其意义却不容小觑。按照中国医学科学院肿瘤医院（以下简称“中科院肿瘤医院”）总会计师徐元元的说法，“医院推行全面预算管理已经势在必行”。

然而，一边是政令性的紧迫文件，另一边却是全面预算管理执行情况不尽如人意。供职于广西壮族自治区民族医院的李芳，调研广西16家大中型公立医院之后，在2015年《卫生经济研究》上发表论文时直言“预算管理的执行情况普遍不理想”。

其实，类似情况并非广西独有。健康界通过查阅相关资料，并和多家医院总会计师和财务处负责人进行了随机沟通，发现业界已基本形成一个共识：尽管推行全面预算管理好处多多，但真正操作起来“并非易事”。

财会新政实施近五年，“几家欢乐几家愁”

全面预算管理真正正式以明文规定走进国内各大医院，肇始于2010年12月28日由国家财政部和原卫生部（现国家卫生计生委）印发的新版《医院财务制度》，其中第十条规定：“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。”

相较1998版“医院财务制度”，新政一度被认为是事业单位财务制度向企业财务制度靠近的一次大胆尝试。时至今日，自2012年1月1日起全国推行的新政已走过近五年的探索之路。

目前，由于各地意识、水平及能力层级不一，全面预算管理进度呈现出参差不齐的现象。尽管国内确实存在一些医院在执行全面预算管理时流于形式、玩“数字游戏”，但仍不乏积极探索者。

上海便是其中之一。因为有上海申康医院发展中心（以下简称“申康”）的推动，上海市级医院早在2006年即开始“有组织、有纪律”地探索全面预算管理。经过十年摸索实践，现在已实现“三个转变”：从部门预算到医院所有收支的全面预算；从预算备案制到预算审核制；从关注预算编制质量到注重预决算执行，由此将医院经营活动纳入预算管理轨道。（资料参考《申康维新》一书）

与上海市级医院“一体化”执行风格不同，国内其他地区更多是部分医院“先行先试”。仅以中科院肿瘤医院为例，其探索之早更是走在全国前列，2003年便启动预算管理。“预算管理包括事前调研、事中控制、事后评价三个阶段，而我们现在只需要在最后一步投入力量。”徐元元告诉健康界，医院经过十余年的摸索基础相对较好，制度和流程也已经非常完善。

针对目前一些医院推行不理想却“叫苦不迭”的现状，徐元元分析认为，除去能力水平因素外，“一把手”意识不强更是影响推行进度的重要原因。徐元元直言，“有些医院院长不仅不清楚全面预算管理的真正含义，甚至会觉得是一种束缚，从心理上就会抵触。而且也不知道怎么去操作。”

实际上，目前看来，这一问题也并非没有解决之道。上述提及的申康采取的方式便是将全面预算管理结果和院长绩效考核挂钩。在院长绩效考核项目中增设纵向资源整合、全面预算管理附加分，以此促成医院决策层有动力去推动全面预算管理。

“而且，全面预算管理是一个全院工程，并不是动动嘴就可以，还应该建立一套完整的管理体系。”这一点上，河南省肿瘤医院总会计师韩斌斌和徐元元持有相同观点，均认为全面预算管理的理念应融入到每一位员工的内心，积极调动各部门间的协同，明晰责权利边界。

一个关键角色：总会计师

作为一种全新的管理理念，全面预算管理并非只在医院原有管理的基础上凭空“扣上一顶帽子”草草了事，因需设岗成为当务之急。新版《医院财务制度》明确要求，全国三级医院须设置总会计师。自此往后，一个“懂经济、懂管理、懂财务”的关键角色出场，而且越来越被各大医院熟悉。

公开资料显示，总会计师主要有“设置”和“委派”两种模式，前者主要针对国有企事业单位内部的领导制度，总会计师定位为单位行政负责人的助手，对行政主要领导负责，属于内部人；后者是基于法人治理机构的安排，总会计师是出资人或出资人代表派出的产权代表，功能定位于保证出资人的资产安全和提高资产效率。

通俗来讲，总会计师不再是简单地保证医院财务工作高效执行、落地，更重要的是要结合医院的短中长期规划实行有步骤且合理的预算管理，需要参加领导班子的决策会议，从源头上进行风险防控、发挥好“刹车”作用，即完成从“账房先生、管家婆”到“财富创造者、价值管理者”的角色转变。

“国内多数医院院长学医出身，在考虑事情时常以‘好不好’来衡量一件事，而总会计师则要考虑‘值不值’。”一位业内人士在分析总会计师角色定位时如是说，“必要时还需要判断是否合规”。

日前，三明市印发文件提出在县级以上公立医院设立总会计师岗位，此举被外界视为“步子很大”，点赞者众。在徐元元看来，全面预算管理和医院的等级并没有直接关系，“就像一个家庭一年挣多少花多少，肯定要有盘算。”

另一方面，总会计师到岗是否就意味着医院的“钱袋子”能够管好呢？健康界从多处了解到，事实情况并非如此。一位不愿具名的某省级三甲医院总会计师告诉健康界，由于目前很多医院法人治理结构并不健全，医院在财务及全面预算时仍存在“随意性”，总会计师的作用发挥自然也受限制。“当然，整体来看，总会计师到岗无疑会在一定程度上推动全面预算管理进展。”

全面预算管理之路还有多远

实际上，国家层面关于医院财务和预算管理的要求并非只言片语。早在财社〔2015〕263号文件（即财政部国家卫生计生委国家中医药局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见）中已经明确相关细则，而且对时间进度有过详细安排：2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化。

不可否认的是，紧随国家各种文件时间进度表，全面预算管理已是大势所趋，其管理方法也将逐渐为国内各大医院熟谙。现在各方都比较关注的一个问题是：真正的全面预算管理之路还有多远？

在韩斌斌看来，目前全面预算管理推进过程中仍有五方面问题亟待解决：#$，医院在机制上有动力，愿意把预算管理做好；第二，医院知道怎么管，管理的路径、要求、步骤等都需要专门的培训（当然总会计师要很清楚这个事情）；第三，要利用信息化手段，从编制、到考核再到评价，预算执行的结果都实时记录，提高办事刚性和效率；第四，培养预算意识。全面预算管理是一个全院性工作，应在全院范围内进行宣传、推广，包括建立一些必要的机制；第五，预算管理一定要以目标为导向。

总之，无论是整体经济增长速度放缓，还是医保控费力度空前之大，都会造成医院的收入受限，控制成本成为必然。医院赖以生存的粗放式收入增长方式正遭遇挑战，现在已经不再是“不差钱”时代，全面预算管理更不应该成为“紧箍咒”，而应是“一把尚方宝剑”。