精神疾病防治：走出孤岛布网络

同样被解锁救治的两名重性精神疾病患者后来的不同命运，让黑龙江省大庆市第三人民医院党委副书记何占玲感触很深。两名患者经过医院免费救治，病情稳定之后出院回家。一位患者因家属经过相关培训，加上卫生院随访管理，恢复良好，还能每年打工挣2万多元。另一位患者因为多种原因，出院后处于放任自流的状态，也没有再来过医院，一年后大庆三院的医务人员找到他时，发现他又回到了被锁的状态。

　　“如果只有应急的治疗而没有规范的跟踪管理，对精神疾病患者的救治只会前功尽弃。”何占玲说，重性精神疾病的防治光靠专科医院等着收病人不行，必须建立由政府相关部门、专科医院、社区、家庭等组成的网络，建立有效运行机制，才能事半功倍。

　　精防网络应向基层延伸

　　李霞是浙江省杭州市下城区潮鸣街道的家访医生，负责管理359名重性精神疾病患者。除了定期访视，她还要经常处理紧急情况。一天晚上9时多，她接到电话称，一名患者在家里吵闹、砸东西。她赶到现场发现，患者受了刺激，不肯吃药，情绪狂躁，任谁劝说也没用，只好打电话叫社区民警，征得家属同意后把患者送到医院。现场处理完，她还要指导家属如何照料患者、应对突发情况。

　　杭州市第七人民医院副院长王义强说，早在改革开放初期，杭州市政府就开始探索将重性精神疾病患者的治疗管理从市级专科医院延伸到区和街道。那时还没有社区卫生服务中心，街道办事处负责辖区重性精神疾病患者管理，聘请退休医生作为家访医生，建立了最早的基层精神疾病防治队伍。目前，这支队伍正逐步被更加专业的社区医生取代。

　　中国疾病预防控制中心精神卫生中心常务副主任马弘表示，在我国，重性精神疾病的治疗长期以医院为主，“孤岛式”的服务不能满足重性精神疾病需要的全程管理治疗，也无法满足患者多样化的康复需求。以医院为中心的精神卫生医疗服务模式，要向“医院社区一体，服务网底在社区”的综合服务模式转变。

　　卫生部一位负责精神卫生工作的官员给记者描述了理想中的重性精神疾病患者诊治管理网络图：社区卫生服务中心、综合医院门诊能够识别精神疾病，并将重性患者转到专科医院确诊、治疗；专科医院收治急性期患者，病情稳定后患者回家坚持服药；社区负责患者随访和家属指导，一旦复发立即转入专科医院治疗。

　　这位官员表示，目前不少专科医院的院长还是老观念，认为把社区搞好了，医院就没饭吃了。实践证明，随着政府对公共卫生的重视，精神卫生服务模式的转变、服务范围的扩展和社会需求的增加，专科医院、社区机构、综合医院的协作可以获得更大的发展，最终患者获益，社会满意。

　　据了解，目前全国已有约1200个区、县建立了精神疾病防治网络，302万名重性精神疾病患者被纳入社区规范化管理。

　　卫生部提供的资料显示，目前我国精神疾病防治网络建设的地域差距和城乡差距较大，东部地区一些省份在中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目带动下，已经达到网络100%覆盖，而一些中西部地区仅能在项目示范区（县）勉强建立网络，服务能力十分有限。以医院为中心的观念、专业人员和服务能力的不足短期内难以扭转，许多示范区仍缺少精神专科机构与基层卫生服务机构、社区康复机构等之间的有效衔接。网络的软硬件建设、运行保障和激励机制等还需重大的配套改革措施。

　　要舍得投入强化人员培训

　　“我们是政府的一只手。”杭州七院副院长王义强说，该院作为市精神卫生中心，除了承担精神疾病患者的治疗外，要把更多的精力投入到对社区机构精神卫生工作的业务指导、人员培训、绩效考核等方面。为此，该院精防科配备了13人，保证每个区、县基本有1人直接负责，能经常下去跑。在服务模式转变过程中，专科医院的公共卫生职能逐步得到强化。

　　在大庆，市第三人民医院通过持续两年的培训，为区、县级综合医院每家培养两名精神科医生，帮助其开设精神科门诊，逐步指导完善市、区（县）、社区三级精防网络。由于精神卫生在公共卫生服务绩效考核中占20分（满分100分），基层机构工作的压力和动力都很大，急需专业机构的技术指导，大庆三院精防科的地位日益突出。（下转第2版）（上接第1版）

　　专家表示，精神疾病防治目前基本不需要大型医疗设备，主要靠个体化服务，因此需要更大的人力资源成本。随着社区卫生服务体系的完善和重性精神疾病患者管理纳入国家基本公共卫生服务项目，精防网络的铺设似乎变得较为容易，但要真正有效运转，关键还是要有足够的精神卫生人才。

　　在大庆市的一家社区卫生服务中心，全科医生孙咏梅每两个月接受一次精神卫生相关培训。在9月底的一次慢性病管理知识培训班上，两天的培训课程有一天半与精神疾病有关，包括诊疗规范、精神科药物使用、患者档案管理、应急处置、司法和伦理问题等。

　　大庆三院精防科科长张金说，精神疾病对很多社区医生来讲还很陌生，必须反复灌输才能真正融入他们的日常工作。目前，政府花钱包吃包住，要求基层医疗卫生机构派人参加培训，严格考勤，不参加的单位会受到通报批评，可见政府的重视程度。

　　曾经担任过区卫生局局长、现任杭州市上城区副区长的马彦说，与一般慢性病管理不同的是，重性精神疾病患者意识不明确，在管理过程中，医务人员的责任和要做的工作更多，对知识和技能的要求也更高。要把基层网底铺实，就得舍得投入人力、物力、财力，坚持强化培训。

　　网络运行遭遇双向转诊难题

　　杭州七院的心理热线曾经两个月内接到了同一个人匿名打来的600多个电话，专家判断是一位重性精神疾病患者，通过电话号码反查确定其区域后，该院通知了其所在区的精卫办，街道家访医生、社区医生上门找到了他，但他并不承认自己患有精神病，拒绝治疗和建档。

　　王义强说，有的重性精神疾病患者不承认有病，而家属出于患者就业、择偶等因素考虑故意隐瞒，不愿接受社区管理，因此精防网络在病人发现和双向转诊等方面仍面临困难。

　　大庆三院副院长张伟说，医院和社区之间的双向转诊是重性精神疾病患者管理体系中的关键环节，但是很多患者因为担心信息泄露而不愿被转。

　　在杭州七院，大部分初诊患者都不愿把自己的信息转到社区接受日常管理，不少人不愿面对现实，期望治疗一两次就会好。但是反复发病住院几次后，患者和家属痛苦不堪，才会逐渐接受现实，就近接受社区的随访、指导和治疗。

　　张伟认为，精神疾病患者随访和管理涉及医学伦理、法律等多方面，其隐私和知情同意权要予以保护，这就需要立法加以规范。

　　回归社会是最终目标

　　出了医院，重性精神疾病患者基本上就是待在家里。“脱离社会几年，再回归就困难了。”杭州七院院长张永华说。

　　不少地方针对精神疾病患者开设了工疗站，组织病情稳定的患者进行简单的手工劳动、文体活动，相当于“日托所”，政府给予最低工资保障，让患者能够走出家庭。目前，杭州市每个街道都设有工疗站，隶属于街道，残联提供经费，卫生部门提供技术支持。

　　2007年，杭州市下城区建立了潮鸣街道康复会所。“工疗站让精神疾病患者在社会上有了去处，而设立康复会所的目标，是让他们真正回归社会。”下城区精卫办主任瞿芝雅说。会所设有食堂、音乐室、绘画室、阅览室等，辖区内精神疾病患者均可以成为会员，来去自由，免费吃饭，会员与职员平等互助，互相鼓励。活动安排根据会员的需要开展，帮助大家适应社会。比如，很多会员不会做饭、买东西、去银行存取钱，于是会所组织大家吃饭都要交钱（最后返还），轮流买菜、做饭、收款、记账，经常去银行存款、取钱，会的人教不会的人。

　　就业，是重性精神疾病患者回归社会的最后一道坎。康复会所发动相关政府部门、单位、企业尝试为会员寻找简单的过渡就业岗位，比如打字员、保洁员、图书管理员、汽车修理工等，社区卫生服务中心、图书馆、敬老院等单位给予的帮助较多。照顾到精神疾病患者的特殊性，一个岗位通常由几个人轮流上班、按小时支付工资。几年来，该会所50多名经常参加活动的会员中，有20多人参加了过渡就业，并有4人最终实现了正常独立就业。

　　“虽然目前人数不算多，但极大地鼓舞了更多的患者，增强了家庭、社会和政府帮助重性精神疾病患者真正回归社会的信心。”瞿芝雅说。