儿科新技术破解临床难题

　　桂永浩 复旦大学副校长、复旦大学上海医学院院长，卫生部新生儿重点实验室主任，《中华儿科杂志》、《中国循证儿科杂志》主编。曾承担国家“十五”攻关、国家“863”课题、国家自然科学基金等多个项目。在国内外刊物共发表论文120余篇，并担任五部儿科医学教材或专著的主编或副主编。 
 
 
 
 
　　在近日举行的“2012儿童医疗保健的未来”峰会上，来自国内外多位儿科专家就中国儿童医疗保健服务进行了深入讨论。桂永浩教授在会上提出——


　　先心病发病机制研究有突破

　　以目前的监测技术，85%以上的小儿先天性心脏病在胚胎期即可通过产前筛查和监测早期发现。家长和临床医生都应充分认识胎儿筛查的意义。

　　——桂永浩

　　

　　如今，很多胎儿的先天性疾病都可以通过孕期筛查发现，先天性心脏病就是其中的典型代表。先天性心脏病的发病率高达0.8%~1%，中国每年有15万名患有各类先天性心脏病的患儿出生。如何早期监测和预防先天性心脏病，对其进行二级预防成为重要而有效的策略。

　　桂永浩领衔的团队在先心病的分子发病机制研究方面有很大突破。早在上世纪90年代，他们就在国际上首次运用多普勒超声心动图技术对实验动物模型（16－三体小鼠模型）早期胚胎心脏发育进行了非创伤性血液动力学的研究，促进了以小鼠为模式动物的先心病发生机制研究的迅速发展。他领衔的国家自然科学基金重点项目和上海市科委重点项目，采用小鼠和斑马鱼等模式动物，在国内率先开展针对VitA、视黄酸、叶酸等营养素缺乏导致心脏发育障碍机制的系列研究，并通过模式动物研究阐述了细胞外基质、TBX家族基因及细胞外基质在心脏发育调控中的重要分子机制，在亚洲地区小儿先心病研究中起到了主导作用。相关研究成果在儿科及发育学的重要杂志上发表，并多次受邀在世界和亚洲儿科大会作主旨演讲。

　　聚焦先心病的围产期干预也是桂永浩团队的研究重点，先后领衔卫生部临床专科重点专业项目、国家“十五”科技攻关和国家“863”重大研究项目，率先在国内组织全国性的围产期先心病早期筛查和诊断的规范化研究，组建了区域性多学科交叉的先心病产前诊断中心，建立和推广在全国有示范作用的先心病产前无创性筛查诊断规范化方案的验证工作，为推动中国先心病筛查诊断水平快速向国际化水平接轨作出了贡献。上述成果获得了儿科学界的最高荣誉奖宋庆龄医学奖。

　　新技术为患儿解决疑难问题

　　新技术的成功应用，不仅使儿科医疗技术水平上了一个新台阶，更重要的是满足了医疗市场不断发展的需求，并为病人解决了疑难问题。

　　——桂永浩

　　

　　近年来，一系列临床新技术的开发与应用也为儿科发展增添了更多活力。例如，采用一氧化氮与肺表面活性物质结合呼吸机治疗难治性呼吸衰竭，运用一氧化氮治疗呼吸衰竭和新生儿肺动脉高压等危重病，亚低温技术治疗缺氧缺血脑病，小婴儿复杂先天性心脏病完全性大动脉转位伴右室双出口行Switch手术，对慢性肾功能衰竭病儿肾移植的手术治疗，右髂内动脉介入栓塞治疗严重骨盆骨折及骶髂动脉顽固性出血，转运危重症患儿，联体婴儿分离手术、罕见肢体畸形的矫治手术和机器人辅助腹腔镜根治巨结肠手术……

　　除了新技术的不断涌现，临床规范诊疗也在持续推进中。如今中华医学会儿科分会已经完成了小儿肺炎、川崎病和新生儿胎粪吸入综合征等19个儿内科临床路径。《儿童急性白血病规范化诊疗建议》、《激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南》、《儿童及青少年糖尿病胰岛素治疗指南》等17个项目也已制定完成。经过大规模的专业医师培训，去年我国农村地区和西部地区的危重新生儿救治基地建设有了重大发展，新生儿缺血缺氧性脑损伤的亚低温治疗方法得到了国际同行的认可，1000g以下早产儿的存活率明显提高。

　　青春医学科成发展趋势

　　对于儿科就诊患者的年龄划分，一直没有一个明确标准。在发达国家，儿科医生接诊年龄范围较大，这与医疗设施配置、学科交叉基础、理念更新密切相关。从现代医学发展的角度看，儿科接诊年龄应有过渡期。

　　——桂永浩

　　

　　一般认为，青春期之前都应到儿科就诊。而且年龄越小，越需要看儿科。桂永浩提出，到了青春期，一旦出现问题，儿科医生责无旁贷。因为青春期的很多疾病可能是儿童时期疾病的延续，儿科医生了解整个病情发展过程，便于跟踪，更利于妥善处置。

　　桂永浩介绍，很多发达国家为此设置了青春医学科，由儿科医生与成人医生联合交叉进行诊治，这样就可以在儿科与成人科室间建立无缝连接和过渡期。儿科病房也可按学龄前、学龄期以及青春期设置服务流程。当然，这一切还取决于社会经济发展状况、师资能力以及医院与科室配合的情况。

　　学科发展有赖政策扶持

　　1999年教育体制改革，院系专业调整后取消了儿科系的本科招生。有人将儿科医生匮乏归咎于此。但是即便恢复儿科系本科招生，将一些新入学的医学生圈在儿科的圈儿里，也不能从根本上解决儿科人才流失的问题。而且事实证明，无论最初是否为儿科系毕业，人才的流失情况没有差别。要想留住人、吸引人，最根本的问题还是要增加儿科的魅力。

　　——桂永浩

　　

　　目前我国儿科医生严重缺乏。卫生部门统计显示儿科医生总数在8万余名。我国每千名儿童仅拥有0.23名儿科医生，比照发达国家标准，我国至少还缺少20万名儿科医生。一直以来，儿科工作的风险性高、工作量大、收入低，导致人才流失严重。在此环境下，新毕业的医学生也大都不愿投身儿科事业。在人员缺乏的基础上，还存在人才严重分布不均的问题。优秀人才都集中在发达地区的大型儿科医院，综合性医院和基层医院的儿科病床和门急诊规模严重萎缩。

　　桂永浩认为，根据医学教育规律，学校教育阶段就培养特定的专科医生不是好办法。目前医学院校要通过改进教育和教学的理念与方法，培养医学生对儿科医学的兴趣，选择一部分学生有意识地向儿科方向多一点实践和培养倒是值得尝试的方法。同时还应大力提高儿科医生的福利待遇，改善执业环境，令其具有足够吸引力留住更多的优秀人才。对欠发达地区应加大投入，改善儿科的基础设施。综合医院的儿科也应受到更多重视，要有政策性制约，以防进一步萎缩。另外要提供一切可能的条件，让儿科医生事业的发展有更大的空间，特别是加强对基层农村儿科医师的职业规划，加强继续教育以提升其岗位胜任能力等。

　　桂永浩教授指出，临床新技术的开发与应用为儿科发展增添了更多活力。相对于学科的美好发展前景，人才的匮乏则成了燃眉之急，尤其是基层儿科医师更是流失严重。改善执业环境，提高福利待遇，才能从根本上吸引人才、留住人才。