大病医疗保险的青海模式：让老百姓看得起病

“#!大的变化就是老百姓敢去看病了。”谈起大病保险推行的效果，西宁市卫生计生委副主任、医改办副主任郭伟这样说。在青海，城乡居民的住院费用在基本医保报销之后，超过5000元起付线的自付部分，还能按照80%的比例进行“二次报销”，且“上不封顶”。这让看病的老百姓吃了“定心丸”。自2012年初探索大病医疗保险制度以来，已为16.7万名患者支付大病医疗保险待遇6.92亿元，有效减轻了大病患者家庭的医疗费用负担，提高了群众的健康保障水平。

大病保险 让一个家庭免于“因病致贫”

来自西宁市城西区的杜英华（化名）深有感触。2月4日是立春，恰好也是农历腊月二十六，正是家家户户筹备春节的时候，杜英华的哥哥一家却陷入的阴霾之中。

她55岁的哥哥杜英杰“感冒”了：咳嗽不止，呼吸困难。眼看春节将至，家人还是把他送到了医院。2月5日，杜英杰因肺部感染在西宁市第二人民医院住院。然而，病情并不是想象得那么简单。多年外出打工的劳作让他没有能力撑下去，肺部感染加重，加之心功能不全等多种病症，2月29日，杜英杰不幸离世。留下来的是因这场意外陷入沉痛之中的家人和32万元的医疗费用待结。

据杜英华介绍，多年来，哥哥没有稳定的工作，全靠在外省打工赚钱养家，嫂子没有工作。#^的儿子也刚刚参加工作，也是跟随长辈外出打工，全家的收入勉强度日，几乎没有什么积蓄。

3月初，杜英华料理完哥哥的丧事回到医院，想问一下医保能够报销多少，需要准备多少钱。在西宁市第二人民医院的门诊大厅的医保结算窗口，杜英华拿到城乡居民基本医保的结算单：总医疗费32万余元，基本医疗保险统筹支付10万元（住院统筹基金年#!高支付限额）。在另一个“大病保险”报销窗口，5分钟拿到结算单：大病医疗保险补偿金额15.58万元。

杜英华惊讶极了。“我知道基本医保#!多能报10万，也知道有大病保险，没想到能报这么多！15万！”她告诉记者，这样一来，哥哥家里的孤儿寡母只需要承担六、七万元医疗费就可以了，而不是原来以为的十几万。那样的话，“基本上都要借钱了”，嫂子和侄子本来就不宽裕的生活将陷入更阴暗的深渊。而这场意外“不幸之中的万幸”，就是来自大病保险的报销。“真的很感谢政府，有这么好的政策，老百姓才能看得起病。”杜英华哽咽着说。

杜英华口中的“好政策”，正是青海省“高筹资标准、高报付比”的大病医疗保险制度。

记者注意到一个情况，青海省的城乡居民基本医保报销比例本来就很高。据青海省人力资源社会保障厅提供的资料显示，青海省城乡居民基本医疗保险人均筹资标准为610元；基本医疗住院费用政策范围内报销比例达78%，高于很多内陆省市和全国平均值。

基本医保报销比例高，已经给老百姓带来了实惠，为什么还要在全国率先开展大病保险呢？青海省卫生计生委副主任王晓勤给出了答案。“青海省地处高原，平均海拔超过3000米，气候和环境恶劣，不仅常见病易发，高原病更是常见。我们发现，农牧民中肿瘤、心脑血管疾病等较多，具有病程周期长、并发症多、医疗费用高的特点，结合青海地区居民人均收入较低的特点，我们认为大病保险是有必要的。”

在大病保险的报销时，针对的是超过5000元起付线的自付部分，这个5000元的起付线是如何定的？青海省医改办高振婕告诉记者，这是在综合考虑农牧民年均纯收入水平和城乡居民医保基金承受能力等因素后测算出来的，“我们认为5000元大致是农牧民有能力支配的金额，超出的部分可能无力承担，是我们需要重点关注的。”

青海模式 “四道防线”让老百姓敢于看病

在探索大病保险方面，青海省可以说是“起步早、起点高、创新足”。

2012年初，针对群众大病医疗费用负担重的实际，青海省探索建立大病医疗保险制度。在起始阶段，制定出台了《青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法（试行）》，从城乡居民医保资金中按人均30元标准设立重特大疾病医疗保障资金，对儿童急性白血病、先天性心脏病等21类重特大疾病，年医保#!高支付限额确定为20万元，患者住院费用报销比例达到70%。

同年8月，国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》下发后，青海省对原《办法》进行了修改完善，印发了《青海省扩大城乡居民大病医疗保险范围的实施方案》，在全国率先实施覆盖全体城乡居民的大病医疗保险制度，按人均50元标准统筹建立大病医疗保险资金，所需资金从城乡居民医保统筹基金划转，不额外增加参保群众负担，并覆盖所有大病。按照“基本医保+大病保险+医疗救助”的方式，对城乡居民住院个人自负合理合规医疗费用超过5000元以上的按80%予以二次报销，不设#!高封顶线。同时，为与城乡居民大病医疗保险政策相配套，2013年5月，省政府出台了《青海省城镇职工大病保险办法（试行）》，人均筹资60元，城镇职工住院医疗费用个人自付部分超过7000元以上的，按85%予以报销。同时，低保户、特困户、重度残疾人等民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%，由民政部门按相关医疗救助政策兑现。

以家住大通县桥头镇的低保户患者李宝旺（化名）为例，今年2月的一次上消化道出血让他住院一周，就诊总费用达1.4万元，基本医保报销了6800余元，大病保险报销了500元，民政部门的城乡医疗救助又报销了5300元，实际自负1400余元。

“如果说基本医保是#$道防线，那么大病保险就是第二道防线，民政救助就是第三道防线，让老百姓不会因为钱的问题而看不起病。甚至，在此之外，我们还有第四道防线——疾病应急救助制度，让那些极少数需要急救的患者不因身份不明、无能力支付医疗费用等原因丧失救治机会。”郭伟告诉记者。

大胆创新 商保承办大病保险让三方获益

自探索大病保险伊始，青海省就大胆创新，引入了商业保险机构承办城乡居民大病保险。2012年，通过招标，两家有实力承办大病保险业务的商保公司——中国人寿保险公司青海省分公司、中国财产保险公司青海省分公司中标，与青海省人力资源社会保障厅和省卫生厅签订3年服务协议和年度保险合同，承担青海省8个市州的大病保险业务，合同期间承办服务费用通过政府购买服务的方式全部纳入省级财政预算，统筹安排。

同时，省人力资源社会保障、卫生部门建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构年终进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理，确保大病医疗保险工作平稳运行。

2012年青海全省开始实施商保机构承办大病保险工作，距离西宁40公里的海东市互助土族自治县全面开展这项工作，该县的承办机构为中国财险互助分公司。与此同时，2012年5月，青海省确定格尔木市和互助土族自治县为商业保险机构经办城乡居民医保服务试点地区。于是，在互助土族自治县，不仅把大病保险交给商保公司，连城乡居民医保的经办工作也交给商保公司，效果怎么样？

海东市互助县社会保险服务局副局长侯元秀告诉记者：“以前我们社保局设了4个审核人员，而全县参加新农合、城镇居民医保的人数近40万，工作量非常大，人员严重不足。现在商保公司经办了，我们就成立了专门的稽核科，做监督工作。人员编制不用增加，还能做更专业的管理、监督工作。有了商保公司，多一道审核，医疗管控工作也得到加强，专业化服务得到提升，杜绝了人情赔付、暗箱操作等现象。”试点开始后，全县城乡居民医保经办管理网络得到进一步健全，引入商保机构参与医保医药费用的初审工作，政府医保部门进行复审工作，使得监管职能和业务经办分开进行，减少了社保局业务经办人员的医药费审核工作量，使得监管工作一定程度上有所加强。

同时，服务品质和工作效率有所提升。侯元秀介绍，由于社保部门无专设的费用结算经办服务大厅，省外住院结算工作模式是由乡镇办事大厅接收，县社保局医保办审核支付，最后由乡镇付款。该模式一定程度上延长了结算周期，给参保群众造成了很大不便。商业保险机构经办该业务后，对于费用结算业务设立了专门的服务大厅、档案室等场所，使原本结算周期较长的省外住院医药费结算周期明显缩短，极大的方便了患者。

由于效果显著，2015年，青海省医改领导小组扩大试点范围，确定将黄南藏族自治州和果洛藏族自治州纳入2015年商业保险机构经办城乡居民医保服务试点范围。

而对于商保公司来说，承办大病保险也是“摸着石头过河”的“新业务”。中国人寿青海省分公司副总经理何相军告诉记者，为了承办大病保险业务，公司特别招聘了一批有医疗、医保经验的员工，进行相关的培训之后才上岗工作。鉴于青海省医疗资源集中在西宁市，且全省80%以上大额住院均发生在西宁地区的特点，设置了“一站式”即时结报：在西宁地区选择青海省人民医院等10家省、市级主要定点医疗机构设置结算窗口，开展“一站式”即时结报，即患者出院时统一在医疗机构结算窗口报销，公司定期与医疗机构结算，方便患者。对于不能即时结算的，还在各县该公司的分支机构设置大病保险服务窗口23个，以及西宁市大病保险管理服务中心，方便患者结算。

西宁市第二人民医院是10家“一站式”定点机构之一。该院院长祁永清告诉记者，“一站式”服务大大便利了患者。他举例说：“比如一个低保患者住院，基本医保报销完还有6000元，超过5000元的部分可以报销，此外还有民政救助报销。参考现在的标准，假设他大病医保能报销500元，民政救助报销300元，如果没有一站式服务，为了这800元需要往返跑县里社保局、再到民政部门、再到医疗机构，时间和精力消耗不说，还会产生路费、餐费等。现在方便了，在医院大厅里15分钟就全部结算，非常受老百姓欢迎。”

在合理使用医保基金方面，商保公司承办的模式也有好处。相比社保部门，商保拥有大量省外机构网点，在进行外伤案件（意外伤害产生的医疗费用）调查、省外就诊调查时更具优势。中国人寿青海省分公司统计数据显示，2012-2015年三年多来，大病保险调查外伤案件328件，查出违规案件12件，涉及金额67.49万元；核查省外就诊案件439件，查处虚假病案24件，涉及金额150.45万元。

在承办大病保险业务时，商保公司赚取的不仅仅是政府购买服务的“管理费”，还有巨大的品牌效应。人保财险青海省分公司副总经理杨小钊举例说，“10家‘一站式’定点医疗机构的大厅内有我们的窗口，患者一眼就能看到。接受了大病保险报销的患者，拿到的大病医保补偿表也印有公司的抬头和印章，承办人员也是我们商保公司的人，现在几个试点地区的城乡居民医保经办工作也交到了商保公司，从方方面面来讲，老百姓接受到的都是商保提供的服务。通过这些，让我们的服务、理念和品牌传递给患者，所能得到的品牌效益是巨大的。”

当然，一种全新的模式出现后，还需要不断完善。郭伟坦言，商保公司承办大病保险、城乡居民医保经办业务还有进步空间，例如在信息化建设方面还需加大信息系统的更新升级和互联互通，此外，承办人员医疗技术水平需要进一步加强。