中晚期胃癌临床研究亟待突围

　　沈 琳 教授、主任医师、博士生导师，北京市肿瘤防治研究所副所长，北京大学肿瘤医院副院长、消化肿瘤内科主任，中国抗癌协会大肠癌专业委员会常委，内科组副组长。主要从事胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、胃肠道间质瘤等消化道肿瘤的诊断及多学科综合治疗。 
 
 
 
 
　　在近日结束的中国胃肠肿瘤临床研究协作组年会（CGOG 2012）上，来自国内外胃肠肿瘤学领域的学者围绕胃癌研究进行了深入探讨。大会主席沈琳教授提出——


　　诊疗水平  我国仍较落后

　　我国每年新发胃癌病例约50万，几乎占到全球一半（约47%），但国内对于胃癌诊疗的整体水平在国际上看仍较落后。尽快扭转这种尴尬的局面是很多国内医生的愿望，也是我们的责任。

　　——沈  琳

　　每年我国胃癌的新发病患者接近全球一半，但遗憾的是诊疗水平远不像我们的发病人数那样在国际上遥遥领先。据沈琳教授介绍，胃癌不仅在我国高发，在日本和韩国同样高发。经过多年的研究和发展，目前这两个邻国胃癌诊治水平都处于世界领先，尤其是他们的胃癌早诊早治率可达到60%以上，明显提高了整体治疗效果。而在我国，目前胃癌早诊率仅有10%~15%。因此，如何提高胃癌的早诊率是我们未来的主要研究方向之一。

　　西方国家胃癌发病率很低，只有约十万分之五以下。因而他们对于胃癌的研究和关注度远低于肺癌、乳腺癌等高发肿瘤。无论是对于胃癌的早诊早治还是对中晚期患者的治疗，目前我国和西方国家的诊疗水平整体相当。

　　临床研究  急需自力更生

　　我国七成胃癌确诊病人为Ⅲ、Ⅳ期的患者，如何提高这些晚期患者的治疗效果是迫切需要解决的临床问题。相关临床研究既不会是日韩，也不会是欧美国家的研究重点，可惜的是目前应用的标准治疗方案和手段中仍少有来自中国的研究结果。

　　——沈  琳

　　沈琳教授认为，在我国如此高发的胃癌，常规使用的诊疗规范中却少有来自中国的数据或经验，是相当尴尬而又令人焦急的事。解决这些问题必须依赖临床研究，别国或别的人种相关的临床研究结果是否适用中国胃癌人群的特点并不可知，尤其是对于中晚期胃癌患者的治疗研究，如果我们自己不做，日韩和欧美也不会大力开展。

　　近些年国内同行开始着手开展多中心临床研究，已比以前改善很多，但高质量的大型临床随机对照研究，尤其是能够影响临床实践的研究成果目前还没有。提及具体的研究方向，沈教授介绍说，韩国牵头进行的术后辅助治疗，曾让胃癌患者的3年治愈率一举提高14%，因而如何优化晚期现有临床治疗方案是我们的努力方向之一。另外，亚洲人和欧美人群的人种差异明显影响了各种治疗药物或方案的疗效，深入了解这些差异，能够优化我们的治疗选择方案。更进一步的研究则可以在未来帮助我们的医生根据患者的生理、病理甚至分子生物学特点，有选择性进行个体化治疗，这也是国内同行的研究重点。这些研究虽然很多还刚刚起步，所幸大多有良好的开头，其中有些已经开始影响到临床实践。

　　借鉴思路  提高研究成功率

　　不加选择的在患者中进行临床研究，不仅费时费力费钱，而且不符合现代肿瘤治疗的发展规律，更没有针对胃癌这一异质性很强的瘤种生物学特征，临床研究的失败就不可避免。近年来胃癌领域一系列研究相继失败，应当引以为戒。借鉴其他肿瘤的研究经验，我们应该告别 “研究阴性年”了。

　　——沈  琳

　　沈琳教授介绍，近来多个胃癌临床研究由于没有选择人群，导致研究失败，甚至出现“阴性试验年”。后来通过借鉴乳腺癌、肺癌的研究方法，人们开始筛选特定人群如HER2阳性患者进行个体化研究，获得了成功。例如沈琳教授作为中国主要研究者参与的临床多中心研究ToGA研究。该研究是全球第一个探讨曲妥珠单抗治疗HER2阳性胃癌的Ⅲ期研究，研究首次证实了化疗联合靶向药物可改善进展期胃癌患者的生存。该研究共筛选了3807名患者，其中594名HER2阳性（阳性率22.1%）患者。结果表明，加入曲妥珠单抗可使患者死亡风险下降26%。HER2阳性胃癌患者并不多见，单中心很难积累足够的临床病例，需要在全球范围进行多中心研究。中国15家中心共筛选出85名患者入选ToGA研究，为晚期胃癌HER2阳性的患者带来了新的治疗策略。

　　随后，根据ToGA研究的设计思路以及临床实践中的问题，沈琳教授牵头开展了全国多中心Ⅱ期研究（CGOG1001研究），在晚期胃癌患者中对曲妥珠单抗联合XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）作为一线治疗方案进行了探索。目前该研究已入组结束（入选51例HER2阳性患者），患者的客观有效率、无进展生存时间、总生存时间及副反应等结果即将揭晓，期待得到令人振奋的结果。

　　协作精神  临床研究的前提

　　好的临床研究成果能让大量患者从中受益。然而完成临床研究并不轻松，不仅需要好的研究思路、好的研究方法，更需要多领域科研工作者的共同协作乃至政策支持等。

　　——沈  琳

　　在此次CGOG会议上，参会学者深入交流了如何做高质量研究。沈教授认为大会另一个重要的目的是让国内同行能够共同协作进行研究。临床研究需要大量人力物力，更需要研究者的协作精神，需要全社会的关注、政策支持、医生和患者的理解。只有如此，才有可能尽早得到有价值的中国胃癌临床研究成果，从而提高患者的治疗效果。

　　目前，尽管很多医生已开始重视临床研究，但在国内完成多中心临床研究仍要面临各种各样的困难。如现有的考核体制对于需要5年甚至更长期观察效果的临床研究而言，显得过于仓促。再如，相对基础研究而言，临床研究得到的支持力度很小。同时，药物的非适应证性应用普遍存在，在扩大药品使用范围导致不规范用药的同时，也在一定程度上抑制了制药行业支持临床研究的热情。此外，患者对于临床研究的抵触情绪、研究者之间无法团结协作等，都是参与临床研究的人员不得不面临的难题，而这些必然会影响国内目前胃癌临床研究的进一步发展。