通报来了！国家卫健委：顺德新生儿死亡和东台市透析事件的最终处罚

　　近两个月，从“顺德医院新生儿死亡事件”到“东台市人民医院透析室院感事件”，接连发生了两起比较重大的院感事件，这一直是舆论关注的焦点，也引起了业内管理者的高度重视。

　　在大家的等待中，于昨日（6月18日），国家卫健委官网终于通报了两个事件的最终处罚结果。

　　顺德医院新生儿死亡事件始末

　　1.事件基本情况

　　4月1日起，顺德医院新生儿科陆续出现多例患儿不明原因发热，至4月14日停止接收患儿。在此期间，医院共收治患儿120例，其中27例出现不同程度发热症状。

　　4月9日起，医院开始分批向外院转送患儿，先后安排37例患儿转至其他医院治疗，但未如实告知接收医院转诊原因。

　　4月3-20日期间，有5例新生儿相继死亡。

　　2.事件处罚结果

　　（1）处罚相关责任人

　　广东省已根据《中国共产党问责条例》、《医院感染管理办法》等规定，对顺德医院、佛山市卫生健康局、顺德区卫生健康局主要负责人、相关责任人予以处理。

　　（2）撤销医院三甲资格

　　广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资格、收回证书和标识，责令顺德医院针对存在的问题限期整改，对广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院予以通报批评。

　　东台市人民医院透析室院感事件始末

　　1.事件基本情况

　　4月12日，东台市人民医院血液净化中心1名血液透析治疗患者因出现消化道临床症状，分别于4月15日、19日送检丙肝抗体和丙肝病毒核酸检测，检测结果均为阳性。

　　该院遂对血液透析患者进行乙肝、丙肝病原学检查，至5月12日，接受病原学检查的38例患者中有11例丙肝抗体检测结果阳性。

　　5月13日，东台市人民医院向东台市卫生健康委报告该院疑似发生院内感染。经筛查，在该院接受血液透析治疗的全部161例患者中，共确诊新增诊断丙型肝炎病毒感染患者69例。

　　2.事件处罚结果

　　（1）处罚相关责任人

　　江苏省有关部门已根据干部管理权限和《医院感染管理办法》等规定，对相关责任人进行了严肃查处。

　　对东台市人民医院党委书记、院长和分管副院长予以免职，并进一步调查处理；对盐城市和东台市卫生健康委相关负责人和医院相关责任人予以相应处理。

　　对涉事5名医师、14名护士分别处以暂停执业6个月至1年执业活动，直到吊销执业证书的处罚。

　　（2）撤销医院三乙资格

　　盐城市卫生健康委已经责令东台市人民医院血液净化中心停业整顿，并将透析患者分流至其他医院继续治疗。

　　江苏省卫生健康委取消东台市人民医院三级乙等资格，按二级综合医院管理，整改期1年。

　　不同的院感事件，存在同样的问题

　　根据卫健委通报，两个当事医院的“以病人为中心”观念均淡薄，并且都存在感染防控意识缺失、质量安全管理不到位、人力配置和能力不足、重大风险执行力差等问题。

　　1.感染防控意识缺失

　　顺德医院新生儿死亡事件：（1）该院2018年至今未开展新生儿科目标性监测，未及时发现医院感染的危险因素并进行风险管理；（2）违反规定将患儿分批转院，未如实告知接收医院转诊原因；（3）4月1-14日，该院多例患儿陆续出现不明原因发热症状，明显高于既往平均水平，但医院感染意识淡薄、敏感性不强、处置措施不力；（4）省调查组进驻后，仍发现该院部分喉镜、雾化机等医疗用品和设施的清洁消毒不规范，配奶过程存在洁污交叉，日常消毒和感染防护工作不到位等问题。

　　东台市人民医院透析室院感事件：（1）该院161例血液透析患者中，有31例未按规定进行每6个月一次的例行传染病标志物复查；（2）需隔离透析的传染病患者未按要求在隔离透析治疗区进行专机透析，隔离透析患者和非隔离透析患者在不同透析治疗区之间流动，混用透析机；（3）各透析治疗区之间护士和所用透析机未做到相对固定；（4）肝素使用量与实际透析工作量存在较大差距，存在用药不规范和不安全注射的风险；（5）手卫生制度不落实，存在以使用手套代替洗手的现象；（6）消毒隔离制度执行不力，环境及物表保洁不到位。

　　2.质量安全管理不到位

　　顺德医院新生儿死亡事件：（1）该院对医院感染管理工作重视不够，对《医院感染管理办法》及有关管理规定执行不力，存在医疗安全隐患；（2）医院感染管理委员会流于形式，未提出具有针对性的问题和解决问题的方案，未真正发挥决策作用。

　　东台市人民医院透析室院感事件：（1）该院的血液净化中心布局流程不合理，普通透析区、乙肝患者透析区、丙肝患者透析区和其他需隔离患者的透析区域之间未建立规范的物理隔离，各隔离透析区共用通道和护士工作站，隔离透析区内物品未专区专用；（2）透析治疗区域内洗手池设置数量少、距离远，有的隔离透析区内无洗手池。

　　3.人力配置和能力不足

　　顺德医院新生儿死亡事件：（1）医院感染专职人员配置不足，难以保证工作的连续性；（2）相关培训和医院感染暴发演练不到位，一些医务人员对医院感染相关制度不知晓，工作人员对医院感染暴发报告和处置相关规定不熟悉。

　　东台市人民医院透析室院感事件：（1）2019年2月血液净化中心的透析机由32台增加至49台，血液透析治疗量显著增加，但医生和护士并未相应增加，且多名护士未经过血液净化专业培训；（2）仅有兼职工程师1名，未达到设置20台以上的透析机应当配备1名专职技师的要求。

　　4.重大风险执行力差

　　顺德医院新生儿死亡事件：出现疑似医院感染病例后，医院没有按照规定程序及时报告，违反规定对“疑似医院感染”患儿采取转送外院的处理措施。

　　东台市人民医院透析室院感事件：（1）该院未按照《医院感染管理办法》的规定规范实施感染监测，未及时发现感染病例和感染隐患，确诊传染病病例未在规定时间内及时上报；（2）顺德区卫生健康局对事件处置不当，调查失实，向佛山市卫生健康局未报告患儿死亡及多名患儿转院情况，未充分履行报告及调查处理职责；（3）佛山市卫生健康局对顺德区报告中提及的“未排除院内感染的可能”有关情况不核实、不上报，事件多个环节的处理都存在漏洞，导致事态恶化；（4）市、区卫生健康局对医院感染的日常检查和监督不力，未能及时发现重点区域、重点人员、重点环节存在的风险隐患；（5）广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院对短期内由同一医院转来多名重症感染患儿没有足够的敏感性，对转入患儿没有专业评估，医院感染防控存在漏洞。

　　后记

　　我国近年来发生的院感事件，没有一例不是败在侥幸上，没有一例不是败在细节上，没有一例不是败在没有落地的形式上。

　　院感无小事儿，警钟要长鸣，一旦发生爆发事件，代价都是非常惨痛的，我们应引以为戒，做到防微杜渐，提高医务人员对感染控制的认识。