从容不迫背后的惊心动魄

9月4日12时5分，叶建华被推进哈尔滨医科大学附属第二医院的第6手术室。这是他生命中的第二次心脏移植手术。为了这台手术，哈医大二院投入了近百人力，20余个科室参与其中，研讨病情和手术相关事宜的协调会以每天2场以上的频率召开。手术中，院长张斌“包”下了隔壁的示教室作为“指挥部”。

　　约5个小时手术后，新的心脏成功地在叶建华的胸腔内“安家落户”。截至9月5日傍晚记者发稿时，叶建华生命体征平稳，但还没有完全度过危险期。据了解，医生下一步要做的，是尽量减少他的右心负荷，增加体内氧合，维护心脏功能，然后再调整他的体内环境。

　　除去换心别无他法

　　“这次（手术）和10年前有点不一样，不像第一次那么紧张。”术前，在重症监护室，叶建华坦然地对记者说。被推离重症监护科二病房前，他还不忘向记者招手微笑。事实上，叶建华的身体状况远不如他的情绪这般乐观。

　　“叶建华目前的主要问题是冠状动脉（供给心脏血液的动脉）严重病变、狭窄以致闭塞，导致心肌严重供血不足，同时并发严重的心律失常。”手术前，该院心外科主任蒋树林教授接受采访时说，心律失常一般是单发的，也就是某个位置有兴奋点；而叶建华的心律失常是由弥漫病变造成的，兴奋点特别多，利用常规手段很难控制。近两个月内，叶建华发生了两次室颤，经过及时抢救才挣脱死神的魔掌。入住哈医大二院后，他被监测到24小时内发生了100次室速，而且每次室速都有可能发展成室颤，换句话说，他随时都有心脏骤停的危险。

　　上一次心脏移植后的七八年间，叶建华的心脏功能一直很好。但从2009年开始，他患上了糖尿病，这加速了他的慢性排异反应和冠状动脉病变；两次室颤抢救加剧了对肾脏功能的损伤。

　　据了解，目前国际上公认的心脏移植适应证有3条标准：一是在缺氧代谢下最大氧耗小于每分钟、每公斤10毫升； 二是频繁的、严重的心肌缺血限制日常生活，且不能再做搭桥手术或血管成形；三是经过各种治疗后仍然反复发作的顽固性心律失常。这3条标准叶建华都具备。今年以来，他多次向医生求助，要求再次“换心”。

　　就在叶建华的生命随时可能被迫“急刹车”的当口，他万幸地等到了配型合适的供体。术前，蒋树林说：“这次心脏移植对我们医生来说是个挑战，而对他来说，是生命的唯一希望。如果不做，他也许可以再活3天、3个月，但再活1年的希望几乎是没有了。”

　　8个专家组保驾

　　“手术准备工作把握的第一原则，就是要通过各种手段保证叶建华不再发生室颤，这一要靠药物治疗，二要靠严密的监测。”专家组成员对记者说。为了做好充分准备，哈医大二院建立了8个专家组，反复讨论与手术相关的每一个步骤，每一步可能产生什么样的问题，要制订什么样的预案等。

　　术前一项需要24小时持续运行的工作是血滤治疗，血滤是透析的一种。由于贫血、红细胞和血小板减少，叶建华继发了肾功能不全，尿酸量最高时到过700微摩尔/升（正常值在110微摩尔/升以下）。持续的血滤是为了在短期内维护其器官的功能。

　　“麻醉也是非常重要的一环。”哈医大麻醉系主任、哈医大二院副院长李文志统筹负责此次手术的麻醉。在他的指导下，手术组放弃了在心脏上放置漂浮导管的常用方法，改成了另外一种能够持续监测术中病人血压、心率、循环动力和各器官功能的方式。麻醉给药时，1毫克的药被稀释成5毫升；1秒钟给的药量，要花费半分钟给到叶建华体内，为的就是让“经不起任何折腾”的他能够更好地适应。

　　从手术技术角度来说，医院也想得很细。比如，开胸后发生室颤可能会来不及抢救，于是大家决定先建立体外循环，再开胸。由于叶建华做过一次手术，已经剥除了心包，开胸时就要格外小心，否则容易把心“切坏”，切除粘连组织时也要注意防止出血。为了使输入的血液与其达到最佳匹配，医院还专门调来了血液加温设备，以便根据主刀医生的要求调整血温。

　　术前设定的预案，大部分都得到了实施。但在手术台上，蒋树林还是面对了许多意外。

　　“我们之前就想到病人粘连会很重，但没想到剥离起来如此之难，正常心脏移植手术取心的时间是5分钟左右，而在叶建华身上用了1个多小时。其次，吻合新的心脏时，我们原想在第一次手术的吻合口处缝针，但是原吻合口附近的组织在上次手术后变得很硬，这也带来了困难。”另一个难点是止血。蒋树林介绍，为减少动脉粥样硬化性疾病的发生，叶建华多年来持续服用阿司匹林和波利维，凝血机制一直处于抑制状态。尽管术前估计到他可能会渗血较多，但没想到他还是出现了弥漫性的渗血。术前制订的凝血预案在执行中取得了不错的效果，术后10小时病人的引流量只有500毫升。

　　“即便失败，也是对医学的贡献”

　　叶建华心脏复跳以后，院长张斌虽然双眼布满血丝，眼神中却有藏不住的兴奋和激动。他表示，二次心脏移植手术的成功，不仅意味着我国在器官移植领域取得的进步，也鼓舞了同样有意愿接受心脏移植的患者。即使最终手术失败了，这样的努力和探索，以及由此而产生的宝贵经验和教训，也是对医学的贡献。

　　近30年间，国际上有据可查的二次心脏移植手术仅有30余例，均无文献记载，国内首例二次心脏移植也仅在8个月前刚刚完成，由于患者的个体差异和手术适应证不同，几乎毫无经验可借鉴。手术完成后，有专家形容，那颗曾在叶建华体内“服役”了10余年的心脏，对医学科研来说是极为罕有的标本。在分析它为何“退役”之余，对它的研究，也许还能够揭示许多心脏移植领域病理、药理、基础医学研究等方面的世界性难题。

　　从技术上讲，还有许多问题依然无解。比如，叶建华术后要用抗排异药避免排异反应，而用药后免疫力降低，会增加感染风险，这是一个矛盾。为了维持心脏功能，需要用很多药物，这些药物与抗排药一起又会损害肾脏功能，不用的话心受不了，用的话肾受不了。怎样在这种情况下找到一个平衡点，依然困扰着医学专家们。