医改试点：镇江分级医疗能否复制

　　5月16日下午，姜义生不用挂号，径直走进慢性病门诊，医生接过他的医保卡，边招呼“大爷坐”，边刷卡在电脑上开出治高血压的“硝苯地平缓释片3瓶”，同时为他登录“健康电子档案”，整个过程不超过5分钟。

　　“这药十六块四一瓶，比大医院便宜五块六，还省五块钱挂号费;一瓶药一个月不够，可大医院一次只给开一瓶，所以，过去每月至少跑两趟大医院排队开药。这一年多都在家门口看病，省钱又省鞋。”73岁的姜大爷一脸满足。

　　“像姜大爷这样享受健康签约服务的医保市民，仅市区就已有40多万人。”镇江市政府副秘书长、医改办主任林枫说，目前，全市公立医院与社区卫生服务中心“分级医疗”、互动双赢的格局已初步形成，看病难、看病贵的问题已有所缓解。

　　作为全国公立医院改革试点城市之一，“镇江模式”能否走出“试点”、走出镇江，复制到全省乃至更多的地方？

　　改一味扩张大医院为做大社区医疗机构，破解“看病难”投入机制一变，复制就不难

　　公立医院的地越圈越大、楼越盖越高，为何还人满为患?镇江医改也曾经历过这样的困惑，但他们很快找到“大医院病”的症结社区医疗腿短，以致头疼脑热齐涌大医院。

　　“看感冒都上大医院其实也有苦衷，社区医疗机构通常缺医少药，简陋得让人不敢放心，而且药价也不便宜。”健康路社区卫生服务中心主任王炜坦言，大医院成本偏高、收费偏高，大家蜂拥而至，看病自然又难又贵。

　　镇江调整医疗投入重点，把钱重重砸在社区医疗机构建设和市民医疗福利上。近3年，市政府累计投入1.1亿元，新建和改扩建11个社区卫生服务中心，其中8个医疗面积达到3000平方米，并普遍配置了彩超、X光机、数字摄片机等设备，诊疗硬件“鸟枪换炮”。目前，市区已有14个社区卫生服务中心达到省级标准。

　　医疗保险投入也向社区就诊者倾斜：在社区就诊免挂号费、诊疗费;药品零差率，即按招标价“裸售”，而大医院则按规定加价15%;社区就诊医药费起付线以上报销90%，而在大医院就诊只报销50%，相差近一倍;社区责任医生划片到户，负责提供康复保健服务。去年，仅健康路社区就免除患者挂号费73万元，免除药品差价531万元;而全市社区共减轻患者医疗负担过亿元。

　　给社区划定“服务人头”。明确社区主要承担居民的基本医疗保健，重点是高血压、糖尿病等十类常见病、多发病、慢性病的控制和管理，而像疑难杂症、手术、住院等“技术活”，则交由二、三级大医院承担。

　　去年以来，市区34个社区卫生服务中心普遍“吃饱喝足”，门急诊量平均增幅35%，占到市区总门急诊量的53.8%，一改过去“门前冷落车马稀”的窘况;社区居民健康档案建档率达90.13%，预防保健服务率达87.7%，高血压、糖尿病等慢性病管理率达98%以上。

　　“连忘了开药，社区都会电话提醒。”象山镇社区患者陈建明告诉记者，很多老病号从此与大医院“拜拜”了。

　　将社区和大医院捆绑起来资源共享，破解看病“放心难”改革动真格的，复制就不难

　　2009年11月，镇江市以市第一人民医院和江苏大学附属医院为核心，分别组建江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团，将市区34个社区卫生服务中心分别划归两大集团，实行一体化管理。

　　这样，社区的医疗水平、服务质量、经营好坏都和集团直接攸关，社区砸牌子，就等于大医院倒牌子。

　　社区最缺的就是全科医生，居民最不放心的是医生技术。市里鼓励大医院的全科医生轮流到社区坐诊一年，去一个，补助医院5万元;对个人，则是其“晋升高级职称的必备条件”。

　　李玉勤，江苏大学附属医院儿科主治医师，到集团下辖的健康路社区坐诊3个月，“比在医院忙，不仅要看病，还要给家长讲解预防知识。”

　　“她一走，把儿科的门诊量也带走了。”身兼江苏江滨医疗集团副理事长的该院院长刘东明打趣道。事实上，去年以来，该院儿科门诊量下降了3万人次，不少患者随相识的医生“流转”到社区去了。

　　医院不是亏了？“忘了吧，我们现在同社区是一家，亏，不是还有‘双向转诊’来弥补吗？”刘东明提醒。

　　“凭‘转诊单’，大医院将常见病、多发病、慢性病患者转给社区，由社区建档落实‘家庭医生’;而社区则将首诊比较严重患者、两次诊疗无明显好转患者及住院患者、妇科生育和手术患者转给我们，并实行‘一免三优先’，即免挂号费和优先预约专家、优先安排检查、优先安排住院。”

　　“双向转诊”带来双赢。以健康路社区为例，去年门诊量增加了22.7%，其中慢性病门诊量增加了41.3%，而住院手术量下降了14.7%。“过去我们一年接生800个孩子，现在只有300个，那500个我们主动转到大医院产科，少担风险，人家大医院也能医疗平衡。”王炜说。

　　去年，34个社区卫生服务中心向两大医疗集团上转患者3678人，而集团医院则向社区下转患者1749人。去年以来，已有639名全科医生到社区坐堂问诊。

　　改进医疗保险基金支付方式防止大医院过度医疗，破解“看病贵”坚持制度创新，复制就不难

　　社区就诊便宜了，那么如何防止到大医院就诊“挨宰”?退休的朱老师就曾遭遇过医院的“暗算”：刷医保卡挂号后，总能发现挂号单右上角有一到两个墨点，细心的他悄悄问“内部熟人”才揭开谜底一个点代表卡里有1000元钱，两个点则代表2000元，门诊医生便根据“暗记”，开出相应价值的药品或检查项目，将卡内医保金掏空。

　　“这就是过去按‘就诊次数’给医院补助医疗保险基金的弊端，即患者就诊次数越多，医院拿到的补助越多，所以，医院不放过每一次开‘大处方’的机会。让患者、准确说是让保命救命的医疗保险基金为医院的过度医疗埋单，这样看病，怎能不贵?”镇江市医疗保险局长陈新中痛心疾首。

　　镇江改了以“就诊人头”指标为核心，建立以“总额预算”为基础的复合式结算办法，医保基金按一套指标考核后一揽子支付，包括均次费用、人头人次比、门诊和住院工作量、药品比例等。“不管你到医院看一次病或十次病，拨给医院的医保人头费是固定的，逼着医院要精打细算开处方，否则，超支你医院贴。”陈新中说。

　　新医改专家、北京大学政府管理学院顾昕教授认为，“医保付费方式的改革，是决定我国新医改是否成功的关键。镇江这方面的创新，走在了全国的前列，对遏制医院方诱导过度消费、减轻医保和患者负担，有示范价值。”

　　去年，镇江全市公立医院向社会交了一份比较满意的答卷：药品占医疗费比例39.3%、门诊均次费用136.6元、住院均次费用9747元，均为全省最低。

　　刚刚结束在镇江十天医改调研的卫生部卫生发展研究中心黄二丹认为:“镇江用集团化推进医疗资源深层整合，引导患者就诊分流，使看病难、看病贵的顽症变得不再突出，对于促进我国医疗体系的完善具有借鉴意义。下一步，要在完善集团法人治理结构、推进内部竞争性融合、提高医院活力和效率、优化医保竞争性支付等方面，继续探索推进。”

　　“要我看，照猫画虎复制一下并不难，难的是坚持改革走稳步、不停步、少走弯路和回头路。”搞了十多年医改的林枫深有感触地说。

（责任编辑：姚青 实习编辑：伍泳娴）