县级医院靠什么摆脱以药补医

医院药房里药剂师给患者拿药。图片来源：黄河新闻网

　　■本报记者 王璐 实习生 栾奕

　　2010年起，全国17个国家试点城市和37个省级试点地区进行了公立医院改革的尝试。两年后，根据国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的要求，在“十二五”期间要全面推进县级公立医院改革，于是在今年6月，国务院办公厅又印发了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，要在全国选择300个左右的县（市）进行改革试点，为2015年实现县级医院阶段性改革目标打基础。
　　县级公立医院改革试点的启动，“以药补医”机制的破除是其中的关键环节。在近日召开的2012中国卫生论坛上，国务院医改办主任孙志刚认为，破解这一关键的难题，才能统筹推进管理机制、补偿机制、人事分配、价格机制等方面的改革工作。而各地的县级医院，也纷纷拿出了各自的改革经验。

　　“制度缺陷”是问题根本

　　随着医改的深入，媒体的关注以及社会舆论反映的问题越来越聚焦到公立医院上。中国卫生论坛专家委员会副主任饶克勤总结了目前公立医院所折射出来的主要问题：医院发展不科学、追求利润最大化、诱导消费、医患关系恶化等方面。
　　“就很多单个的医院来看，我们国家公立医院的工作效率可以说是全世界最高的，医务人员是最辛苦的，服务的价格是最便宜的。但几乎所有人都要问，我们的公立医院怎么了？”饶克勤认为，公立医院改革的本质是政府治理的改革，核心还在于制度建设层面。
　　有专家指出，对于改革之中的公立医院，目前政府财政投入过低，简单借用企业改革的经验；部分医院激励机制扭曲，导致一些从业人员行为的扭曲；监管缺失，按项目付费、以药补医、资源配置失衡等问题也同时存在。
　　对此，饶克勤认为，应该从五个方面进行制度建设：管办分离、支付方式改革、建立有序的医疗服务体系、完善政府职能和监管、建立和谐医患关系和良好的职业精神。

　　浙江：以“药品零差价”为抓手

　　地处东南沿海的浙江省，全省常驻人口有5442万人，国民生产总值为3.2万亿元。浙江省副省长郑继伟在论坛报告中指出，当地公立医院改革的总体思路是，以破除以药补医机制为切入点，同步进行四项改革措施。
　　到今年6月底，浙江全省已有31个县市区，共132家县级公立医院实施改革。在这次改革中，浙江省围绕该省的县级公立医院顶层设计、各部门协同作战，形成了五环联动的态势。
　　郑继伟强调说，药品零差价是浙江省公立医院改革的抓手。“我们一直强调零差价这一举措是公立医院改革拉开的序幕，不是改革的完成，更不是改革的全部所在，只是一个抓手。”
　　改革中，浙江省的县级公立医院严格控制药品收入在业务总收入占比，药品差价主要通过医疗收费价格调整和弥补。各地按照医疗费用总量控制、结构调整的原则，参考上一年度医疗机构药品差价以及药品招标价格下降幅度。重点调整手术费、治疗费、护理费、床位费、诊察费价格，护理费调价幅度为原标准的2~3倍。
　　一段时间以来，浙江省县级医院在医改中呈现了“两减”和“两增”的变化。“两减”是指药品费用和药品占比减少，“两增”是指病人服务量增加，医院总收入增加。郑继伟表示，改革过程中，调整医院收入结构，推进医保支付制度改革，财政投入也有不同程度的完善。这些体制机制政策重大变革，必将对卫生事业发展产生深远的影响。
　　同时郑继伟希望，在继续严格控制医药费用零差别模式的同时，合理降低药械集中招标采购价格。

　　陕西：从最薄弱处着手

　　医改是干什么的？医改怎么改？从什么地方做起？陕西省副省长郑小明说，这是他们在医改中首先遇到的要解决的问题。带着这个问题，陕西省从2008年开始，就逐步进行了大规模的实际调研，调研显示出两个突出问题：一个是在乡村基层出现“四个最”，另一个是在县级医院出现责任的误区。
　　郑小明提到的四个最是：首先是服务体系在基层最薄弱。村一级卫生服务网店是离农民最近的医疗点，承担预防、保健和治疗等职能，但是在陕西省，一个卫生试点都没有的村占到了11%；有卫生试点的村占80%~90%，但是其中达标的村子只有15%。
　　其次是看病贵的问题在基层最突出。主要是药品贵、耗材贵、大型设备检查费贵。
　　三是合格医生在基层最少，不仅数量不够，更为突出的是缺少合格的好医生。
　　四是医疗工作者的工资保障在基层最低。
　　4年多的时间里，陕西省在广泛调研的基础上，从实践中逐步总结出了县级医院改革的目标，实现小病不出乡、大病不出县，90%病人能在县域内得到救治，并确定县域改革的基本思路。
　　“从我们调研的情况来看，医改一定要从实际出发，医改要从解决具体问题入手，医改要从最薄弱的地方做起。地方政府要在县域内把基本医疗作为公共产品向百姓提供，应该是公益性的，应该通过政府行为推进实行。”郑小明说。
　　谈到具体做法，郑小明介绍了对县域卫生所作的分为两个层次的改革。首先在乡和村解决看小病和预防的问题。“为了实现这一目标，我们一共做了4件事，比如说完成村卫生室标准化建设。从2008年~2010年，对全省近3万村卫生室进行标准化建设，并选派村医，提高村医待遇。原来村医一个月120元，现在提高到每年1万元。”

　　镇江模式

　　在卫生改革的道路上，镇江市从1994年开始就迈出了改革的步伐，并被称为“镇江模式”。
　　谈到公立医院改革的体会，镇江市副市长胡宗元介绍说，上下联动是公立医院集团化改革的关键，医保联动是改革走向深入的抓手，防治结合是改革的内涵，以医未病为导向，深入开展健康促进、健康管理等健康行动，使群众少生病、不生病。
　　据介绍，2009年11月以来，镇江市因地制宜，实施集团化模式，大力推进公立医院改革试点工作。实施集团化战略，创新管理体制和治理机制，完善区域运行机制，推进补偿运行机制，强化便民措施。
　　胡宗元建议适当控制医院规模，以构建布局合理、层次互补的医疗体系为导向，把公立医院发展思路由做大做强向做优做精转变，由追求规模扩张向追求内涵效率转变，同时给社会资本进入留下空间。

　　《中国科学报》 (2012-08-28 B3 健康周刊)