一次社区卫生发展的对话

本报记者 刘平安 生焰明 
 
　　全国社区卫生重点联系城市第二组片区的石家庄、长春等7个城市“很相似”，规模和经济发展水平接近。日前在包头举行的该片区交流会上，7个城市的卫生部门负责人与专家就体系建设、人才队伍培养以及运行机制改革等问题展开了一场对话，寻求破解良策。

　　利用现有资源改扩建要权衡利弊

　　吉林省长春市的社区卫生服务工作刚起步时，业务用房多数都是租赁，设备陈旧，既增加了服务成本，也不利于发展。2004年，长春市政府将社区卫生机构融入大社区建设之中，利用大社区办公用房改造建设之机，要求每个社区免费为社区卫生站提供业务用房。此外，市、区两级政府先后拿出1500多万元，用于扩建和改善社区卫生服务用房。目前，该市朝阳区等四个区的社区卫生服务用房全部拥有自主产权，而且面积、结构都达到国家规定标准。

　　黑龙江省哈尔滨市对城市一、二级医疗机构和原街道初级卫生保健站进行了结构调整和功能改造，将其转型为社区卫生服务机构。目前，该市社区卫生机构达到187个，覆盖人口333.8万人，覆盖率达到89.59%。

　　代表们认为，社区卫生服务是个新生事物，要想形成网络，体系建设是根本。利用现有区级医院、厂矿企业医院等医疗资源，改扩建转型为社区卫生服务机构，短时间内形成服务体系是大部分城市的现实选择。 

　　专家点评：全国社区卫生服务重点联系城市专家组成员、卫生部卫生经济研究所研究员傅鸿鹏对该片区总体情况进行调研后，提示说，医院办社区，社区卫生机构相当于医院的门诊部，主要起到“拉病源”的作用，公共卫生服务意识并不强，也缺乏责任感。部分机构在外形上就模糊，医院内的几个科室不仔细看难以知晓是社区卫生机构。针对这种情况，需要剥离社区卫生机构、建立二级法人，使社区卫生按照自己的规律发展。

　　队伍培养速度跟不上流失速度

　　河北省石家庄市代表介绍，由于人员编制、职称晋升等影响，现有人员待遇偏低，2008年常规监测数据显示，该市社区在岗医生年人均收入为16651元，社区护士年人均收入12927元。2005年以来，由政府出资培训全科医师1060名、全科护士924名，但目前留在社区工作的全科医师为604人，全科护士420人，人才流失严重。

　　专家点评：傅鸿鹏的调查显示，医院主办的社区卫生机构，办得好的把专科医生培训后承担社区工作，但是工作思路和方式转变困难；办得差的把最没有技术水平的人员派到社区。民营社区卫生机构招聘退休医生和新毕业学生，“待遇低，职称评定难，没有归属感”，民营机构部分工作是临时工或亲戚朋友完成，人员流动性大，相比之下整体转型机构人力素质最高。加快培养步伐，还是一个关键性问题。

　　增加投入是保障前提

　　辽宁省沈阳市将全区所有公办社区卫生机构全部纳入收支两条线管理，阻断个人收入与业务收入之间的联系，17类480种基本用药实行了零差价，突出了社区卫生的公益性质。目前，沈阳5个中心城区都开展了社区卫生服务收支两条线和药品零差率管理试点工作，全市社区卫生机构实行药品零差价共减免费用近2624万元，受益群众173.3万余人次。

　　2008年，石家庄市在裕华区开展了收支两条线试点，区政府撤销了区医院建制，成立了6个社区卫生中心，7个社区卫生站，200余名职工经过岗前培训全部充实到社区卫生服务机构中。医务人员的工资、房租、水、电、暖等费用全部纳入区财政开支，区政府每年投入1000万元，实行了收支两条线管理，目前运行良好。今年上半年，还将在部分服务站试点药品零差价销售。

　　目前，石家庄基本实现了全民医保，而纳入城镇职工医保定点的社区卫生服务机构仅有123所，占机构总数的59%，纳入城镇居民医保定点的比例更低。另外，城镇居民医保在社区卫生机构实行门诊统筹工作缓慢，影响了社区首诊模式的发展。

　　专家点评：傅鸿鹏的调查显示，收支两条线管理、药品零差率、绩效考核、服务模式转变等，大城市已开始起步，中小城市尚处在筹备状态。沈阳市收支两条线改革从两个区扩展到5个区，制定了药品零差率政策，但落实待加强。绩效考核目前只局限于对单个机构的考核。

　　他说，医保部门对社区认同程度不高，他们认为社区卫生的价值不大。这一问题还有待政府部门加强协调，沈阳市的社区机构均以医院名义纳入医保。运行机制改革的前提是投入，社区卫生服务最终目标是促进健康、降低费用，以医养防只会偏离目标，带来更大发展阻力。