孩子发热呕吐需腰穿？ 专家称要排除颅内肿瘤

近日，一篇题为《杨娃娃腰椎穿刺惊魂》的长篇微博引发网友热议，三天时间转发量超过八万次。该文称幼儿高烧呕吐，一家医院怀疑是急性脑膜炎，要求做腰椎穿刺和脑部CT检查，另一家医院则诊断为普通感冒。此文在引爆“是否过度医疗”大辩论的同时，也令不少家长心存疑惑：做腰穿对孩子的伤害是否很大？婴幼儿发热呕吐是常事，家长如何判断该紧急就医，还是从容处理？
　　此次微博论战中，多名医学专家为腰穿正名，认为医院处置并无失当。儿科医生则指出，在判断发热呕吐是否指向严重疾病时，最重要的参考指标并非温度，而是孩子的精神状态。而家长的适时协助，既让孩子少受苦，也更有利于医生做出正确判断。

　　医学指导/ 中山大学附属第一医院儿科副主任沈振宇博士

　　新闻回放

　　孩子高烧呕吐
　　医院要求做腰穿

　　北京网友“杨樾杨樾”在博文中称，三岁女儿高烧39℃，并有呕吐，晚上7时赶到一家大医院。夜间特需门诊医生在为患儿进行了反复查体后，怀疑是急性脑膜炎，要做腰椎穿刺。他带着女儿赶去急诊做腰穿，但被急诊医生告知，必须先做脑部CT。
　　出于对腰穿的担心，“杨樾杨樾”一家在折腾了一个半小时后，转往另一家大医院求医。这次医生也经过查体，认为孩子是感冒发烧，不是脑膜炎，没有必要做腰穿和CT。最终孩子什么也没做，退烧了。
　　不少父母网友纷纷指责第一家医院检查不认真、过度诊疗，质疑那么小的孩子是否需要做腰穿和CT。名微博“急诊科女超人于莺”则对两家医院诊断结果迥异做出客观分析：孩子高热不舒服，在医生查体时不能很好地配合，而医生又没有足够的时间让患儿放松配合检查，因此认为孩子出现颈抵抗是可疑的，担心漏诊惹上官司，便让患者去做腰穿，但又没有跟家长充分沟通。而到第二家医院时因经过几个小时的折腾，孩子体温已经下降一点，加上当时病人不多，医生有充裕的时间检查、了解病情经过，并根据之前的病情变化得出准确结论。

　　专家说法

　　怀疑颅内有感染、出血、肿瘤 需做腰穿排除

　　对于没有医学知识的普通人来说，腰穿是件很神秘的事情，在医生看来，家长对腰穿的恐惧和排斥其实源于不了解。“我们临床常见到拒绝腰穿而耽误诊断的，其实腰穿是很安全的检查。”北京胸科医院主任医师高孟秋发微博指出，穿刺前做CT是为了初步评估颅压情况，“如果脑水肿很严重，则腰穿有可能（诱发）脑疝，所以（这）不算过度诊疗。”
　　“儿童不明原因高烧呕吐，在常规处理不理想、孩子烦躁不安、神经系统体检出现颈抵抗等异常现象时，医生一般会建议做腰穿排查看是不是有颅内感染，因为后者会导致孩子昏迷等严重后果。”中山大学附属第一医院儿科副主任沈振宇博士指出，这是一种积极疗法，先从最坏的结果开始排除。家长认为“不必要”，其实是事后的总结，而在就诊时，对于不会自己描述病情的婴幼儿来说，即使是1%的可能，一旦坐实，则会酿成100%的悲剧。
　　除了脑膜炎，怀疑颅内肿瘤或出血，也需要做腰穿排除。其实，儿童做腰穿的最常见情形是白血病患儿检测颅内是否出现病变，以便决定下一步的治疗方案。
　　沈振宇强调，腰穿作为一种有创检查，有风险但并不高，抽取极少量脑脊液并不影响孩子的发育，也不如人们想象的那么可怕和疼痛。“做起来并不复杂，但是前期准备工作比较多。”他说，1~3岁的儿童首先会提前口服少量镇静药，然后双脚弯起来侧卧，下巴抵到膝盖，整个人成一个“C”形，这样一个体位是为便于准确找到抽取位置。在抽取前将进行局部麻醉，医生在两个椎骨之间的最薄弱之处抽取1~2毫升的脑脊髓液。另外，根据孩子的年龄，选取的针跟成人也不同。一般来说，幼儿选用的针比婴儿用针要稍粗，扎的位置也会深一些。腰穿的费用一般是几十块，小孩做腰穿难度相对大，一般得四五个医护人员合作帮忙。

　　专家提醒

　　高烧患儿的观察指标关键看其精神状态

　　儿童发热，尤其是高烧不退时，父母通常会盯紧体温计。“其实对医生来说，孩子发热到多少摄氏度并不是最关键的指标。”沈振宇表示，最关键的指标是精神状态。
　　沈振宇介绍，0~5岁的儿童发热原因不明时，“耶鲁观察评分法”明确规定什么时候需要急诊。评分的指标包括观察期内的体温、心率、呼吸频率和血压等，但是最关键的还是看儿童的精神状态。儿童的精神状况主要体现在三个方面，即吃、睡、玩。如果能吃能睡，玩的时候精神状态良好，一般说来，病变引发的发热应该不严重。
　　不过，如果发热时伴随呕吐，情况相对就要复杂一些。儿童频繁呕吐常见的原因是胃肠炎，胃肠炎只要不脱水，一般问题也不大。但是频繁呕吐也有可能是颅内感染，多数由病毒、细菌引起，需要进一步做神经系统查体，并根据结果决定是否做腰穿。
　　沈振宇表示，儿童诊疗的原则是“先无创再有创，先吃药再打针”，尽量把对儿童的伤害降到最低。作为医生，还是有几点需要注意的。首先要与病人沟通好，主要是与家长沟通好“孩子目前的状态，为什么需要做这些检查，检查可能引发什么样的后果”，以便取得家长的理解和协助。
　　其次，儿童高烧呕吐时病情变化快，需要家长细心观察各种迹象。家长是最好的观察者，所以观察的标准要告知清楚，比如多久呕吐一次，高烧有没有退，有没有手抖、呼吸急促等。最后到底是留院观察还是回家观察，医生也要给出合理建议，因为医院虽有专业人士观察，但院内交叉感染的几率也很大。