攻克看病难看病贵何处入手？

河南省三门峡市中心医院院长 梁智斌

　　新医改方案在很大程度上是以解决“看病难，看病贵”问题为着力点的。医院在新医改方案的实施过程中应注意些什么？作为些什么呢？笔者站在医院管理者的角度谈一点看法。

　　透视看病五难

　　难在局部。整体上讲，现在的医疗机构很多，医务人员增加也较快，医疗资源相对过剩，患者自己掌握着就医的主动权。但由于医疗信息不对称，多数人无论小病还是大病都喜欢找大医院和名医就诊，从而使大医院挂号难、住院难、手术难。这种小病大治，挤占和浪费医疗资源的现象，是造成看病难的一个重要原因。如果国人这种就医习惯不改变，看病难的问题很难根本解决。

　　难在失衡。一方面是人才技术的失衡，尽管多数的中小医院已具备了诊治常见病、多发病的能力，但在现实环境中，一个医生的成就、成功、晋级、待遇不是靠对常见病、多发病的诊治能力来实现的，而是靠对疑难杂病的诊治或高层次的论文来体现的，也就是说医生的成就不是靠“万金油”，是靠“高精尖”。第二个方面是病源的缺乏，导致基层医务人员根本无法实现突破，医务人员不愿到基层医院去，使这些医院陷入了人才流失、病人不来的恶性循环之中。

　　难在抉择。由于医学发展的局限性和目前还缺乏钢性的基本用药方案和规范的诊疗方案，导致医生在治疗时有一定的随意性。从而造成患者一头雾水，难于正确选择。

　　难在放弃。一些恶性疾病、老年性疾病的后期，家属不能选择放弃，不得不做毫无意义的治疗，最后导致人财两空。

　　难在不懂政策。只宣传医保政策的优点，却很少宣传其局限性，或只笼统地说医药费的报销比例是多少，却不说不能报销的一些具体情况，导致实际报销与最初的愿望相差甚远，增大了群众的不满情绪。

　　剖析看病四贵

　　贵在成本。医院的收费由药费、材料费、检查费、治疗费、床位费等组成，其中药品费用占40%~50%，材料费用占到10%~15%，各种检查费用占20%~25%，治疗费占15%，床位及杂费占5%，而药品的利润按国家的政策要求是不超过15%。也就是说药品费用的85％以上是医院的成本，材料费一般没有加价，100％是成本，单这两项合起来的直接成本（不是医院产生的，不包括发票、处方、出入库单据、人员工资、房屋、水电、抽检、支援、报损等费用）约占患者总费用的50%~60%左右，而占20%~25%的检查费是用各种高成本的设备撑起来的。这种高成本的设备不能给医院带来利润，甚至还要亏本，但医院若没有高精尖的设备，就不能在激烈的医疗竞争中生存，最后医院真正能支配的只有15％左右的治疗费。我们以一个中型医院每个患者平均费用5000元计算，治疗费仅有750元，若按住院12天计算，则每天的治疗费是62.5元，这62.5元就是一切开销的保障，是医院生存的低线。所以，在政府投入不足的情况下，医院的收费已经没有降价的空间。

　　医疗赔偿也是一种隐形成本。

　　贵在虚高定价。我们能否从降低成本上下功夫呢？不能，因为生产药品、耗材、器械的企业运行机制是市场经济，他们不但不会降价，而且还会虚高定价。有人说，医院可以通过招标来降低价格，岂不知医院（或招标组织）与企业之间信息是不对等的，这就导致无论是招标也好，议价也好，往往是徒劳的，因为投标的主动权是掌握在企业的手上，医院仅能从形式和程序上做一些规范罢了。

　　贵在检查多。大型设备检查多是导致看病贵的一个主要因素。但检查多有三个原因，第一是社会发展的需要，现在已经不是单凭听诊、把脉就能诊病的低成本时代了，可以说各种现代仪器的检查已经不是辅助，而是唱主角了。第二是社会舆论的误导。比如一些媒体过分渲染医患纠纷，引导患者“维权”，导致了医生为了留下“证据”宁可多查一万，决不漏掉一个的所谓过度检查。第三是一些医院为了不使设备闲置，也会采取一些不正确的措施，鼓励医生开单。

　　贵在“观念”。一部分人习惯把看病花钱与普通消费作比较，很多时候看病是白花钱，甚至是花钱买难受，所以，心里就失衡了。比如有的人输液买一瓶1元多的注射用生理盐水嫌贵，而买几倍价格的饮料就不嫌贵；有的人嫌十几元的床位贵，而不嫌几百元的宾馆贵。因为前者是被动消费，后者是主动消费。

　　正确的应对方略

　　均衡发展医疗卫生事业。虽然，近30年来我国的医疗卫生事业得到了迅猛发展，但总体上仍然滞后于国民经济的整体发展。所以，解决“看病难，看病贵”的唯一办法就是大力、快速、健康、均衡地发展医疗卫生事业，特别是广大农村的医疗卫生事业。

　　正确处理公益性与成本运营的关系。体现医院公益性最直接的办法是政府加大投入，降低医院经营成本，但这需要一个渐进过程，且不说我国还是发展中国家，没有足够的财力把一切费用全包起来，即便有这种财力，若没有良好的运行机制，看病费用也会水涨船高。如果一味地反对医院把医生的工资与工作量挂钩，那么怎么考核医生的工作成绩？仅凭软指标考核，操作难度较大，有可能回到干与不干一个样，干好干坏一个样的不良环境中去，如此就会挫伤医务人员的积极性，势必造成新的看病难。我们只有处理好公立医院的社会公益性、良好竞争性与可持续发展性（或成本运营）三者之间的关系，才能促进卫生事业又好又快发展。

　　正确处理医药分家和药品零差率后的管理。一是药品零加价后，其他的补偿机制又不到位，必然会给医院的正常经营带来影响，所以，医院要及早调整收入结构，降低药品所占比例，以应对医药分家或药品零加价后给医院带来的冲击。二是要加大对药品使用的管理。因为从表面上看药品零加价后，药品零售价格会下降或因医院没有利润，医生就不会开大处方，但实际上这种措施不一定能实现这两个目标。有很多种药品，医院的零售价远远低于国家的最高限价。如160万单位青霉素医院售价0.8元左右，而国家的最高限价是1.4元，0.5克头孢唑林医院售价1元左右，国家的最高限价是1.8元，普通药如此，所谓的新药差价更大。所以，取消加成后药品价格不但不降，反而有可能升高。再者，一些医生开大处方是企业操作的结果，取消加成后，企业的操作空间不但没减小，反而加大了，这样有可能出现一种现象，这就是医院正当的利润没有了，一些企业与少数医生的不正常交易反而会更多，开大处方的现象就会更严重。所以，不能认为药品与医院无关系了，就听之任之，放任不管，而是要进一步加强临床药学工作，提高合理用药水平，进一步加强合理用药督导，杜绝滥用药物，进一步加强价格管理，防止价格反弹，进一步控制药品比例，减少大处方的发生。



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