【独家】电子病历如何在迷雾中找到光明？

【HC3i独家翻译】电子病历的成功实施不是一朝一夕就能完成的。计划和实施工作非常复杂，而且还有可能遇到管理不善等问题。不是所有的电子病历都能成功实施，这并不奇怪。在医院信息化项目实施失败的时候，医院怀着“失败并非所愿”的心态，如何向前发展，找到正确的方向呢？

　　我们很难确定实施电子病历准确的失败率。有数据显示，电子病历实施的失败率徘徊在50%左右，而另外一份报告发现19%的电子病历未能成功安装。2009年一家医疗信息技术咨询公司——AC集团的一份报告指出，由于电子病历在使用过程中遇到困难，电子病历实施的失败率应高达73%。

　　尽管数字之间存在差异，但是电子病历实施失败确实是一个严峻的问题。医疗机构不愿意讨论失败的问题。没有人愿意让别人看到自己组织能力差，尤其是通过公开曝光的形式。

　　但是，一些行业专家鼓励医院分享失败经验，以便推动医疗行业的进一步发展。“除了医疗行业以外，其它所有行业都认识到了真正的学习来自于失败，”美国罗得岛普罗维登斯的罗得岛质量研究所首席医疗官、医学博士Jonathan A. Leviss指出，失败的教训能令人印象深刻。

　　他指出，总结导致医疗信息技术失败的四大因素比总结成功的四大方法更有用，而且更令人印象深刻。“我在研究所承接医疗信息技术项目时，特别注意尽量避免出现导致失败的4大因素，与此同时，我们可能只采用四大成功方法的三种方法。”

　　Leviss指出，经常评估电子病历程序至关重要。“项目管理的部分工作就是经常问‘现在出现了哪些问题’，问题可能包括超出预算、厂家提供的软件缺少重要功能或者没有合适的医生参与项目等等”，他表示。

　　HIT实施失败案例1：华盛顿内分泌中心弃用老电子病历系统

　　由于电子病历的功能有限或者其它原因，华盛顿内分泌中心临床主任、医学博士Michael J. West和他的第一个电子病历供应商解约了。West于2009年开办了这家诊所，花10,000美元购买了电子病历系统。在研究系统两个月后，他将采用瘦客户端服务器放在了诊所中。随之而来的是技术问题，例如，系统有很多断开的软件链接。一旦固定一种软件后，其它软件就会停止运转，等待修复BUG。

　　“由于电子病历从来没有正常工作，所以我们从来没有开展过完整的培训，”West回忆道。他原本打算进行远程培训，但是由于软件安装不当，并不能进行全面的电子病历培训。

　　电子病历几乎每天都要出现问题，而电子病历的提供商总是信誓旦旦地承诺马上修理。West表示，病历卡的格式很奇怪，不能直观地显示医生的行医方式。“对于患者的家族史，如果母亲65岁死于心脏病，我就必须知道心脏病的ICD-9编码是什么，下拉菜单无穷无尽——患者饮酒吗?一天的饮酒量是多少?何种类型的酒精?每周饮酒?每天饮酒?电子病历能够识别计费语言，但是文档的意义不大。我没有使用电子病历中的部分内容，大部分时候都是使用免费的文本框记录文本。”

　　West补充道，一部分原因是电子病历提供商给他诊所推荐的硬件不合适，没有实现最大的功能。提供商提供了两张规格说明表，一张发送给了信息技术人员，另一张发送给West。West和技术人员比对这两张说明表时发现，上面推荐的硬件不一样。提供商不但忽视了他购买服务器时的相关问题，而且从未给予West关于建议他们购买两个不同服务器的合理解释。

　　三个月来，West一直被告知电子病历系统可以自定义，但是收效甚微。2010年2月，West与提供商解约。由于产品的信息不符实，他要求全额退款，但是最终只得到了部分退款。

　　有了这次经历后，West发誓再也不购买院内单机版电子病历技术，而选择能够在线登录和工作的网络软件。“如果服务不正常，我们可以当即切断并租用别的网络。我不会再购买任何硬件了。”他现在正在使用没有任何成本的在线软件制作电子图表，采用自由文本格式实现。这样以来，他们就能随心所欲地用自己喜欢的风格和语言书写病历卡。最近他还将服务器束之高阁。

　　HIT实施失败案例2：底特律医疗中心终止CPOE实施

　　变化并不容易。医院信息化管理者知道，要改变医生的行事方式难上加难。2003年信息技术的一次重大失败就是最早的一个例子。洛杉矶时报报道，洛杉矶Cedars-Sinai医学中心大约400名医生对医院CIO取消计算机医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry，CPOE)系统表示强烈不满，对此，医院管理者给予的解释是为了系统安全(Charles Ornstein，落砂机时报2003年1月22日载)。有传言称CPOE系统耗资3400万美元。Cedars-Sinai医学中心领导接受Clinical Innovation + Technology采访时并未确定这一数字，他这样说道：

　　“实施计算机医嘱录入系统CPOE非常艰难复杂。Cedars-Sinai医疗中心首次尝试CPOE系统的失败原因很多，其中之一就是，我们在早期就要了解创建和部署CPOE的方法。最近，我们正在重新部署CPOE，Cedars-Sinai内部目前正在进行严格的审查。”

　　美国底特律医学中心(Detroit Medical Center)首席医疗信息官、工商管理硕士、医学博士Leland A. Babitch同样也遭遇了CPOE实施方面的挫败。2004年，在他上任之前，底特律医学中心就选择业务范围较小的精神康复部门实施CPOE。Babitch表示，信息技术部门完成系统的设置、实施和培训后，系统正式投入使用初期的情况非常糟糕。“医嘱目录既不直观，设计也不科学，”他回忆道，“医生接受的培训量与得到的技术支持力度并不大，而且实施过程中并没有与护理记录或者电子医疗管理记录等其它重要功能组建整合。”

　　护士们一开始就抱怨这个新工具，认为这个工具与其说是一个利器，还不如说是一个负担。Babitch强调，系统应用期间缺乏错误用药或者忘记服药对病人可以造成伤害的证据，用户对此非常不满，于是底特律医学中心立即终止了CPOE的实施.

　　失败乃成功之母：HIT主导权回到医生手中

　　虽然实施失败在短时间内使人沮丧，但是如果从中吸取教训就可以带来长足进步。位于华盛顿州谢尔顿的梅森综合医院和家庭诊所在系统实施过程中发现并弥补自身的不足，指导急诊部电子病历实施，并立即对现行的医院系统进行重组。

　　梅森综合医院医疗总监、医学博士Dean Gushee指出，2006年这家医院着手在全院范围内实施电子病历系统，但是可用性并没有达到标准。护理记录不直观，成本不断追加。

　　“在实施过程中，我们发现员工浪费了很多时间，却只得到了设计界面，而这个界面只能在单个部门中运行。护士和医生需要花大量的时间设计搭建这些框架，才能完成记录。”Gushee表示，“这些成本不可避免，因为5年中，我们一直在随着医院工作流程的改变重新设计界面。”

　　Gushee还发现，多个模块不能同时运行。例如，医院原本计划在全院实施CPOE前先在手术室实施。但是，Gushee发现了一个被提供商忽略的问题：如果将麻醉术后到复苏的患者转到住院楼，所有的医嘱都被取消了，而有些医嘱需要转交给下一位医生。由于这个问题关乎患者的安危，医院决定重新启用纸质指令集。“提供商开发这套软件非常不容易，但是他们并不理解医生工作流程的复杂性。这套软件感觉是为工程师设计的，而不是为医生。”Gushee表示。

　　为了能够搭建一个更好的急诊室系统，Gushee在2006年6月实施了由医生设计搭建的电子病历系统，实施后发现未被查看的患者数量立即减少了10%。除此以外，Gushee强调，急诊室的收入提高了20%，从患者抵达急诊室到见医生(door-to—doctor)的时间减少了60至40分钟。现在，梅森综合医院正在评估新的系统方案。

　　Babitch在美国底特律医学中心第二轮实施CPOE的过程中还发现，医生参与设计和实施能帮助系统成功被医护人员接受。2005年，底特律医学中心重新创建了CPOE流程。走马上任的新首席执行官修改了CPOE计划，将其作为医院在激烈的市场竞争中保持竞争力的一种方法。“首席执行官相信，我院应该通过先进的电子病历系统，提供高质量的安全护理服务，使自己脱颖而出，”Babitch说。

　　2006年4月到2007年5月间，美国底特律医学中心采用医生主导的多学科方法，在8个医院中实施了CPOE，其规模和速度均创新高。

　　在成功实施CPOE、护理记录、闭环医学扫描和新的药房系统后，底特律医学中心仍然开拓创新，锐意进取。“我们继续在全院范围内进行了升级，实施了新技术。我们有两家分院都拥有新的智能屋，电子医生文档得到了广泛使用，所有分院均达到了HIMSS第六阶段规定的五年内实现无纸化的要求，”Babitch表示。

　　失败经验总结：选择供应商如何防“忽悠”

　　电子病历提供商出于营销的目的，一定会大肆宣传自己的产品。但是你相信他们的陈词滥调吗?West将购买系统的根本原因归咎于厂商的销售宣传。“其实这个电子病历系统没有什么与众不同之处，但是销售员向我们承诺，它的功能能满足我们的需要，病历卡可根据我们的要求定制。我们以为这个系统很好，不需要自定义。”

　　考虑购买电子病历的医院应该向提供商索要病历卡的样本。“索要一个和打印页面一样的PDF版本的病历卡。”他警告，不要仅仅因为他们的软件得到认证就马上与供应商签订合同。被他解约的提供商同样通过了医疗信息技术认证委员会的认证，因此“这是一个买方需要当心的市场。”

　　Babitch警告有些提供商还存在稳定性的问题。“你会选择和那些提供的系统会散架的人合作吗?”他问道。虽然他没有给出问题的答案，但是他强调，首席医疗信息官应该问问自己这个问题。底特律医疗中心在给儿童医院实施电子病历时，就为是否选择最佳供应商(best-of-breed)系统还是单一来源供应商(single-source)系统的问题展开了讨论。选择的最佳供应商系统折中方案拖延了正式投入使用的时间，功能也比预期计划要少。他说：“如果与单一来源提供商或者内部稳定性更好的公司合作，应该会有更大的进展。”

　　注：best-of-breed：最佳供应商通常非常专注于单一应用程序，或者专注于一个垂直行业。

　　single-source：单一来源供应商，通常是ERP供应商，或者SCM供应商，厂商在提供产品的同时还会提供许多附加包。

　　Gushee表示，他从医生的角度来讲，非常支持最优方法，因为电子病历系统应该让终端用户体验可操作性。“我非常重视可操作性，因为这是我们前行的方向，但是有些机构在大大推行可操作性的同时，却伤害终端用户的体验。可用性的问题至关重要。”

　　在医疗机构不断采用并适应新技术的过程中，公共领域和私人领域都应该对失败的原因进行研究讨论，思考出最佳的方法，并运用到新的临床信息技术环境中。

　　造成电子病历实施失败通常有以下几点原因：

　　1、技术失败，安装了错误的软硬件组合，或者出现了无线连接故障;

　　2、财务问题，没有实现预期的利润率，或者成本远超出预期;

　　3、软件不兼容问题，电子病历系统无法与现有的医疗实践管理系统匹配;

　　4、人为因素，一些医护人员不愿接受培训，或者直接拒绝使用电子病历系统。造成了医疗机构两种截然不同的局面：一些医生和患者使用纸质图表，其他的使用电子病历。

　　资料来源：摘自《电子病历实施失败的四大原因》一书。作者Jim Hook，公共卫生学硕士，Fox集团咨询总监。