1560服务圈：民生问题辩证法

□本报记者 孟庆普 王 彤□ 

    上海市民只要步行15分钟，就能找到一家社区卫生服务机构。在解决了看病的便捷问题之后，如何让老百姓在家门口得到更加优质的医疗卫生服务，是上海在新医改中进行的另一项重要探索——

 

　　“请问，今年上海卫生部门将从哪些方面努力，使得市民的就医更为便捷？”在日前举行的’2009上海民生访谈中，一位市民问上海市卫生局局长徐建光。

　　徐建光回答，通过3年努力，打造“1560”就医圈，即百姓步行15分钟能抵达一所医疗机构，60分钟内能到达一家三级医院。“15”的目标已初步实现，下一步是继续完善和健全；“60”主要靠新建和调整优质医疗资源、优化三级医院设置，在郊区每个区、县配置一所三级医院来完成。

　　一个社区的卫生服务样本

　　4月底的一天，和往常一样，上海市静安区石门二路社区卫生服务中心的陈医生准时到社区内的病人家上门探视。作为上海市最早一批挂牌的社区卫生服务中心，这样的上门服务已持续了12年。

　　陈医生是这个社区卫生服务中心全科团队中的一员。目前，中心共有6个全科团队。每个全科团队由1名～2名全科医生、1名～2名社区护士、1名～2名公共卫生医生组成，他们驻扎在6个服务点上。6个服务点再加中心本部，构成一个严密的服务网络，覆盖整个石门二路社区5万多人。

　　据该中心负责人刘申介绍，团队每天的任务还包括走访辖区内的居民。比如，社区内一旦有传染病病人，公共卫生医生就会立刻上门访视，指导隔离、进行消毒。医生要上门为孕妇建立健康档案，在怀孕过程中，平均每个月至少要上门服务一次。70岁以上的老人、视力障碍的残疾人及癌症病人，都能够得到社区医生的上门探视。

　　“目前社区卫生服务中心已进入良性循环轨道。”刘申说，中心的收入主要包括医疗服务收入、政府投入、医保预付，收入全部上交至区财政局收支两条线卫生管理专户；支出部分由区卫生事业投资管理中心根据社区所承担的服务项目、服务质量和数量及相关成本，合理拟定后经区卫生局审核、区财政局批准后确定。“中心现有130多名职工，年平均税后收入有6万多元，日子还不错，大家思想稳定，干劲挺大。”    

　　群众受益是“金标准”

　　“像石门二路这样的社区卫生服务中心，上海有232个。此外，还有686个社区卫生服务站和1760个村卫生室及每年开设的6万张家庭病床，基本实现了平均每10万人口有一个社区卫生服务中心、每2万人口有一个社区卫生服务站和每个村一个村卫生室的网络布局设置。市民在家里或家门口就能享受到常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗服务。”上海市卫生局基层卫生处处长孙晓明说。

　　据孙晓明介绍，目前，上海市社区卫生服务中心的临床医生学历为大专、本科的已达到62.4%，职称为“医师”以上的已达79.1%。当初确立的“步行15分钟即可得到健康服务”目标基本实现。

　　“很想知道你们局外人怎么看我们上海的卫生服务网。”在闵行区采访时，区卫生局局长许速这样问记者。他说，以社区、郊区卫生服务为基础的基本医疗卫生服务网络建设一直是上海卫生工作的重点，作为同行，各个区县始终在“暗暗较劲”。“比的不是房子、设备这些硬件”，而是服务机构的体制机制创新、服务质量，还有老百姓的满意度。

　　“老百姓能否受益才是‘金标准’。”孙晓明告诉记者，上海市市委、市政府连续12年的坚持，收获的不单是横向到边、纵向到底的“15分钟服务圈”，政府还进一步认识到，解决这类民生问题必须遵循卫生发展规律，“绝非建个房子、买台设备那么简单”。他举例说，公共卫生服务对老百姓基本是免费的。对老百姓免费，但对付出劳动的医务人员不能免费，政府必须科学测算，足额保证他们的经费。所以在上海，社区卫生服务改革必须坚持公益性质，政府要不断强化责任和投入，10多年来没有争议。

　　有着多年社区卫生管理经验的静安区卫生局副局长许舜根认为，在保证社区卫生服务的公益性方面，上海始终坚持两手抓：一手抓保障供给，让社区无创收之忧；一手抓监督管理，有了苗头及时制止。从这个意义上看，“1560”只是一种形象的表述，政府把就医服务圈当成载体，其目的是让百姓真正获得更加便捷、优质、安全的卫生服务。 

　　“1/9、1/5、2/5”透露的卫生经济学

　　在孙晓明看来，有病先上家门口的社区卫生服务机构，再转到区县医疗机构，最后才上三级医院、名牌医院，这是一个理想的就医流程。“家门口有社区卫生服务机构，水平也可以，但居民因为种种原因就是不去，怎么办？”

　　为合理分流患者，盘活医疗资源，让患者科学流动起来，近几年上海市没少动脑筋。发挥价格杠杆作用即是手段之一。

　　2007年，上海市卫生局、医保局等联合发文，规定上海市民在社区卫生服务中心就诊或由社区定向转诊到区县、市级医疗机构，均可减免诊查费（即挂号费、诊疗费），并要求二级、三级医疗机构对定向转诊予以配合支持。随后，上海市卫生局又发文规定了社区患者转诊的条件。

　　“建设基层服务网+经济杠杆”的“组合拳”，在一定程度上起到了合理分流病人的效果。统计数据显示，上海市社区门诊量占全市门急诊总量的比例逐年递增，2006年占33.18%，2007年占35.44%，2008年接近40%，居民就医“倒三角”模式初具雏形。孙晓明告诉记者，目前上海市在社区工作的卫生人员约占全部卫生人员的1/5，用的钱只占全部卫生事业费用的1/9，却能解决2/5门急诊病人的就医需求。“1/9、1/5、2/5，3个数字看似简单，但从卫生经济学的角度分析，如何进一步高效发挥现有医疗卫生资源的作用，需要我们在未来改革中认真思考。”   

　　医疗联合体浮出水面

　　在前不久上海市有关部门组织的一次新医改方案座谈会上，复旦大学公布了一项社区卫生服务机构就诊情况的问卷调查。调查显示，假如今后门诊诊疗费不变，居民选择就诊医疗机构的意愿为：三级医院占18%，二级医院占35%，社区卫生服务中心占45%，其他医疗机构占2%。然而，一旦将门诊诊疗费调整为社区卫生服务中心10元（目前为7元）、二级医院25元、三级医院50元、其他医疗机构不变时，71%的居民愿意选择到社区卫生服务中心就诊。

　　“现在病人向三级医院集中，大多不是因为疾病需要，而是医疗价格和医保报销比例没有起到杠杆作用。”该调查研究认为，如果各级医疗机构的医保报销比例能进一步拉开，合理分流病人的作用会更加明显。

　　据悉，上述建议已得到决策部门的回应。徐建光透露，为进一步解决病人合理分流的问题，上海市确定的基本思路是，进一步推进医疗资源整合，构建以三级综合性医院为龙头，由若干个三级医院、二级医院和社区卫生服务中心组成的区域性医疗卫生联合体。同时，实施居民选择联合体定点就医，医保以联合体为单位按定点人数总额预付，拉开不同级别医疗机构的收费标准和医保报销比例等综合改革措施。联合体内部则加强资源统筹配置、人员流动、技术支撑、双向转诊。

　　“这些改革有助于建立一个节约医疗资源的机制，有助于提高各级医疗机构的整体水平，有助于建立分级医疗制度，形成有序的就医秩序，有助于促进医疗机构加强疾病预防工作。”徐建光说。但是，改革也存在一些难点问题，比如联合体的治理结构如何设计，联合体内部的利益如何协调，联合体如何真正做到资源统一配置，还有国资的问题、两级政府投入的问题等。“因此，我们考虑今年主要是制订方案，并选择部分区县开展试点。”