全民免费医疗的神木版本

今年3月1日，陕北诞生了全国第一个“全民免费医疗”县——榆林市神木县。“免费医疗”为彻底解决老百姓看病贵问题提供了政策保障，所以有人欢呼它是新医改的标杆。当然，也有人担忧“免费”会唤起巨大的医疗消费冲动，使医疗保障体系未来的运行风险和监管难度大大增加。 
  
 
□ 本报记者 陈 飞 □ 
 

　　“免费医疗”来了

　　今年3月，陕北诞生了全国第一个“全民免费医疗”县——榆林市神木县。起初，连不少神木人自己也不太敢相信，真能免费看病了吗？

　　1月5日，《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》颁布，并宣布将于3月1日正式实施。这期间县合作医疗办公室有些紧张，因为监测数据显示，1月、2月住院患者突然明显减少，似乎在等待3月1日的爆发。

　　但神木县实施全民免费医疗第一天，医院并没有出现预计的拥挤现象。“政府已经进行了两个月的广泛宣传。但是很多老百姓还是不太相信有这样的好事，在观望。”神木县医院副院长王胜烨回忆说，最初几天里，住院患者都试探着问医生：“这些钱都能报销么？”

　　“能，出院时你就知道了。”看到真能报销，更多的患者“慕名”来县里看病，要求住院。在3月底4月初，神木县7家县级“全民免费医疗”定点医院才迎来住院高峰，人数比去年同期增加了30%。

　　“床位确实紧张。”5月下旬，县医院外二科主任刘文玉接受记者采访时说，外科明显感觉到“三多”：手术多、大病多、高龄患者多。因为很多贫困山区重病的老年人本来已经放弃治疗，现行政策又让他们看到了希望。“免费医疗”在短时间内确实释放了相当一部分长期被压抑着的就医需求。

　　在县医院内科的一间病房，来自马镇的王道昌老人陪伴着病床上62岁的老伴郭拖梅。郭拖梅患有严重的糖尿病及多种并发症，以前一直凑不出住院的钱。“现在政策真是好。”王道昌说起“免费医疗”很激动，“我凑了2000块钱就带着老伴来住院了，不够还能借，因为出院报销了就能还上。”

　　与郭拖梅同病房的另外两位患者也是老人，其中冠心病患者刘兔则已经93岁高龄，而且他们都来自神木南部的乡镇。病区护士长彭艳霞说，神木北部资源丰富、经济发达，而南部山区却非常贫困，所以“免费医疗”实施后，来住院的患者中南部人明显多。

　　床位紧张的不光是县级医院。神木南部的栏杆堡卫生院，4月就诊高峰时期把医生宿舍都腾了出来，床位由4张增加到8张，还紧张。而往年这些床位大部分长时间空着。

　　“现在山区和偏远农村留下的多是上了年纪的人，没啥钱而且离医院远，一般不来看病。”院长陈鹏这几个月都很兴奋，去年一年9个人的卫生院业务收入才11万元，而今年前5个月业务量已经超过去年全年。

　　看病真的不花钱？

　　“全民免费医疗”开始时，一个重病患者被送到神木县第二医院，护送的家属身上只带了50元钱。说是听说看病不花钱，就只带了点儿吃饭的钱。“就是全部免费，也需要先垫付再报销啊。”院长很尴尬，费了很多口舌解释“免费医疗”的具体政策。

　　其实，神木的“免费医疗”并不等于看病完全不花钱。

　　《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》规定，凡拥有神木户口的干部职工和城乡居民，必须参加城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险，才能在定点医疗机构看病享受“免费医疗”。

　　“免费医疗”实行门诊医疗卡和住院报销制度，参加合作医疗的城乡居民均可享受每人每年100元门诊医疗卡补贴待遇，职工基本医保卡延续原政策。门诊医疗卡超额自负，结余资金可以结转使用和继承。

　　住院报销制度也设定了起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下的住院医疗费用由患者自付，起付线以上符合规定的费用才可全部报销，超范围费用仍需自费或按比例报销。每人每年报销医药费不得超过30万元。

　　住院可完全免费的范围包括一般检查费、治疗费、药费、手术费、普通床位费、护理费。因病情需要做器官移植或导管、支架等介入治疗的，国产材料报销90%，进口材料报销70%；CT、ECT、核磁共振等检查报销90%。特殊病情需要营养药品或血液制品的，相关费用报销80%～90%。

　　神木的政策同时考虑到日益增多的慢性病患者的门诊负担，对于23种慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销制度，比如糖尿病、高血压、冠心病等慢性病门诊费用年限额均为3600元。

　　“免费医疗”开始确实让神木镇大兴庄的刘朝云高兴了一阵，他因为车祸骨折3月1日前就住院了，出院时花费8083.19元，本来盼着能报销，却被泼了一盆冷水。医院合疗办要当地乡镇的证明，保证他确实是“自己不小心翻车”造成的，如果是“交通事故”，应该由肇事方承担费用，不在“免费”之列。“这证明可不好开。”刘朝云觉得报销希望渺茫，能免费的条条框框太多，对“免费医疗”的说法不以为然。

　　“都是‘免费’惹的祸。”一家县级定点医院的负责人说，“免费”给人的误解造成了一定程度的盲目医疗，同时一些情况不在制度规定的报销范围内，患者花了钱报销不了就跟医院争吵，很多基层干部也不理解当初为什么要叫“免费医疗”。

　　神木县卫生局主管合作医疗的副局长郭永田介绍说，“免费医疗”实际上是对基本医疗服务实现了政府埋单，苛求绝对免费是不现实的。没有限制，肯定是“无底洞”，财政投入再多也不够。

　　据记者了解，当初神木为这个制度取名时也有争论，最后因为“全民免费医疗”的提法更为响亮，更容易调动普通老百姓看病就医的主动性而占了上风。

　　神木县委宣传部部长雷江声表示，“免费医疗”的叫法并无不妥，目前之所以制定住院报销起付线和特殊医疗服务的报销比例，是为了从制度上控制过度医疗需求，这也是患者可以承受的。

　　有专家分析认为，神木的“全民免费医疗”政策性质与医疗保险相同，但保障水平很高。比如把导管、支架等昂贵耗材也列入报销项目，而且报销比例高，这是一般医保做不到的。

　　解决看病贵，引起看病难？

　　“免费”大旗一经打出，定点医院吸引了大量的患者，神木也吸引了全国的眼球，问题和质疑随之而来。

　　一位手拎CT影像检查袋走出医院的小伙子笑着说，白跑一趟，有点儿“被骗”的感觉。因为医生看了检查结果后说他的病情不需要住院治疗，吃点药就行。但是只有住院才能免费，身边小伙子的妻子埋怨道：“早就说哪有这样好的事，不花钱看病怎么可能？”

　　“这两个月有点儿乱。”神木县城一位出租车司机说，“免费”后大家都想来看病住院，“里边住进去的不想出来，外边想住院的住不进去。”医院门前的小商贩们也发表意见，从农村老远赶来要求住院的等了几天还住不上院的可不少，很多人失望而归。“谁让咱没有认识人。”他们抱怨说。

　　对患者住不上院的抱怨，县医院副院长王胜烨碰上过很多。他说，在“免费”的宣传下，要求住院的患者确实很多，但是收治住院是有医学指标的，很多想要住院的患者其实只需要在门诊治疗。

　　5月20日，神木县医院与外面传说的病房“爆满”反差很大。记者在内科、儿科、外科、感染科等病区看到，走廊和病房内都没有加床，甚至还能看到空床。内科副主任孙胜利介绍说，他们病区有44张床，护士站的住院患者卡片显示，当天空了3张床，其中2张是用于收治急重患者的常备床。据县医院统计，当天该院400张床位中有空床40张。据县政府提供的数字，5月20日，7所县级定点医院共有床位1243张，空床125张。

　　提起“免费医疗”引出的“赖床”现象，孙胜利说，即便在3月1日之前，每个科室也有这样的现象，一些患者就是心里不踏实想多住两天“巩固疗效”。“免费医疗”后这种情况确实存在，但是并不比以前多。在儿科病房，一位陪护家长告诉记者，小孩住院，全家几口人轮着日夜陪护，就盼着早点治好了回家，可不想“占这个便宜”。

　　但是记者在神木县城街头采访时了解到，认为“免费医疗”导致看病住院“更难了”的人不在少数。他们说，想住院的人多，“认识人”托关系，加剧了医疗的不公平。

　　王胜烨介绍，“免费医疗”制度确实促使医院严格了住院和出院标准。对于患者反映的医院内部管理问题，他也承认有这种事。“在人情社会中，目前不能完全排除有人在住院和开药上得到了照顾。但政府和医院的各项规章制度仍然有很强的约束力，医院近期也查处过医生给出院患者多开药的事例，相关医生受到了处罚。”

　　县医院儿科主任刘永林说，现在想“赖”着多享受免费医疗很不容易，因为符合出院标准还不走，接下来的费用将不能报销。就算“认识人”医院给报了，但票据到县医保办被审核出来，医院和医生都会吃不了兜着走。

　　县委宣传部部长雷江声说，“免费医疗”实行初期出现排队住院的情况，并不是“免费”惹的祸，而是被种种原因抑制的医疗服务需求集中释放的结果。随着时间的推移，“历史遗留问题”可以逐步消化，最终实现医院平稳运行。

　　从“合作医疗”到“免费医疗”

　　记者在几个县级定点医院看到，出院患者的报销审核分为“医保办”和“合疗办”两个窗口办理。神木县卫生局局长白枝堂说，目前医疗报销费用由神木县全民免费医疗基金支付，基金来源分别是城镇职工基本医疗保险基金和城乡合作医疗基金，不足部分由县财政补贴保底。

　　据介绍，由于两种医保的管理部门不同，筹资水平上差距还很大，所以目前还很难完全合并管理，“全民免费医疗”实际上是在住院报销标准上首先实现了全民统一，包括公费医疗的干部。只是在门诊卡补贴额度上存在差异，也体现了筹资标准差别。合作医疗农民每年缴费10元，城镇居民缴费20元，门诊卡统一补贴100元。职工基本医疗保险个人缴费按工资比例扣，全部打入门诊卡。目前城乡合作医疗参保者的门诊卡制度还在准备阶段。

　　为了组织实施“全民免费医疗”，神木县成立了县康复工作委员会，负责“免费医疗”政策的调研、制定、监督、评估和修订，由县委书记任主任，办公室（康复办）设在卫生局，指导城镇职工基本医疗保险管理办公室（医保办）和城乡居民合作医疗管理办公室（合疗办）具体实施“全民免费医疗”工作。

　　记者在神木跟很多乡村老年人聊起来，他们仍然把“免费医疗”叫“新农合”。从2005年开始，农民看病也能报销了，这让他们印象太深。

　　据了解，去年神木城乡合作医疗参保率达到99.07%，加上非报销项目费用基数，参合者实际医疗费用的约46%实现了报销，而“免费医疗”运行两个月，患者实际费用报销比例提高到平均85%。县合疗办一位负责人说，“全民免费医疗”可以理解为高水平的城乡合作医疗制度。

　　白枝堂介绍，“全民免费医疗”目前的制度框架、保障水平和运行监管体系，都是该县新农合制度实施4年来奠定的，包括门诊卡定额补贴政策，也是在现有经济水平上对新农合门诊统筹的发展。在《全民免费医疗实施办法》实施之后，城乡合作医疗和职工基本医疗保险的管理机构和制度依然延续，《全民免费医疗实施办法》是对这两种制度的补充和修正提高。

　　“免费医疗的管理是动态的。”县合疗办的一位负责人介绍说，无论是门诊限额还是住院免费项目范围，都要动态调整，明年财政进一步充裕，可能门诊补贴就会提高到200元。如果今后财政形势有变化，也不排除减少一些报销项目。“一切从实际出发，量力而行，维持可持续发展。”

　　神木县有关领导认为，“免费医疗”制度与国家医改最终建立城乡一体化基本医疗保障体系的目标是一致的，尽管外界对于神木“全民免费医疗”政策前景有疑虑，但是神木县政府已经预测分析了可能出现的问题，并有了应对方案。

　　神木能够走多远？

　　神木能够实施“全民免费医疗”，有着特殊的经济基础。

　　神木全县面积7635平方公里，是陕西面积最大的县，脚底下59%的地方都是优质煤，有着“全国第一产煤大县”、“全国最大的聚氯乙烯基地”等称号。2008年神木实现人均生产总值1万余美元，财政总收入达到71亿元人民币，其中地方财政收入16.7亿元人民币。这为全县42万户籍人口的“免费医疗”提供了经济基础。

　　县委书记郭宝成说，神木的发展其实很不平衡，贫富差距在加大，南部贫困地区老百姓依然没有公平享有经济发展的成果。在该县实行12年义务教育之后，看病难、看病贵的问题更加凸显。政府认为，只要政策得当、监管到位，“全民免费医疗”的费用是可以承受和控制的。

　　康复办具体负责调研统计的工作人员刘小军告诉记者，“免费医疗”政策的调研和制定工作持续了近一年，重点就是测算全县实际医疗费用和增长趋势。2007年神木全县医药费用总共2.2亿元，其中住院费用1.1亿元，除去外地流动人口和交通事故等各种非报销费用，实际参保人员住院费用在8500万～8800万元之间。2005年到2007年，神木县总医疗费用年平均增长幅度是23%，综合“免费医疗”后就医需求增加等因素，测算2009年全县参保患者住院总费用约为1.3亿元。考虑到“免费医疗”对门诊和慢性病的补贴大约为5000万元，最终测算2009年“全民免费医疗”负担不超过1.8亿元。这符合国家规定的卫生事业投入要占财政收入6%到10%的要求。

　　根据神木县政府提供的最新统计数字，3月全县报销医疗费用960万元，4月为1270万元，5月根据日报表分析将比4月略有下降。郭宝成表示，目前“全民免费医疗”的报销费用低于预测的情况，“免费医疗”实施后的住院病人高峰已经逐渐过去。“之前我们考虑到可能出现医疗费用暴涨，所以县财政预留了5000万元资金做‘预备队’，但是没有用上。”

　　那么“全民免费医疗”能维持多久？神木县政府的回答是，神木的发展目标是2013年全县生产总值1100亿元，财政收入260亿元；2020年生产总值1万亿元。神木已探明的煤炭储量超过500亿吨，目前开采速度是每年1亿多吨。

　　激励医疗市场升级

　　“全民免费医疗”确定定点医院，这给神木的医疗市场带来不小的震动，可谓几家欢喜几家愁。

　　定点医院的忙碌，让药店和诊所很眼红。县医院附近几家大药店的老板告诉记者，这几个月住院患者出来买药的几乎没有了，生意冷清了许多，他们正在积极申请做“全民免费医疗”的定点药店。

　　走在神木县城的街道上，诊所的密集让人惊讶，乘公交车走一站，记者就看到6家，很多不是隔壁就是对门。在神木县规模仅次于县医院的县第二医院，门前斜对面就开着两家一墙之隔的诊所。一家县级医院的院长告诉记者，20万人口的神木县城有诊所约200家，竞争激烈导致当地私人诊所医生的水平都很高。

　　一家私人诊所的医生说，虽然“全民免费医疗”的门诊卡还没有正式发放，但是诊所已经感觉到了生存的压力。居民每人每年100元的门诊卡，一家五口就是500元，而且今后额度肯定还会大增，这对不能报销费用的私人诊所是巨大损失。他们今后将主要为没有当地医保的流动人口服务，估计一部分没有技术特长的诊所很快就会关门。

　　县级医院的竞争更为激烈。目前，县康复工作委员会评比选择了7家县级医院为“全民免费医疗”定点医院。而神木县级医疗机构总共有14家。

　　县康复办刘小军介绍，这次选择定点医院采取了综合评分排名的办法，符合基本条件的医院都可以申请。康复办根据人员素质、设备设施、科室设置和医疗费用控制情况为医院打分，按照得分高低排名，最后由县康复工作委员会根据实际需要划定前多少名为定点医院。

　　事实上，神木的14家县级医院发展很不平衡。其中只有县医院是公立医院，其他包括第二医院、妇幼保健院等在内，都是民营医院，市场化程度很高。

　　县政府一位工作人员说，政府在选择定点医院上采取了从紧的策略，从严掌握定点医院标准，迫使落后的医院尽快赶上来，利用市场竞争提高全县的医疗服务能力和水平。县康复办今后将每年组织一次对定点医院的考核评比，打分排名落后的取消定点医院资格，排名赶上来的就可以分享“全民免费医疗”这块蛋糕。此外，神木县居民的医疗消费以往有相当一部分流失到了外地，“供养”了周边地区一些大型医院。此次利用“全民免费医疗”的机遇，神木县政府也有带动本地医疗服务市场升级的用意。

　　今年55岁，爱好《论语》和《老子》的神木县委书记郭宝成向记者公开了他的“治县之道”：政府要在承担公共责任和利用市场效率方面寻找契合点。如果政府直接投资把医疗服务体系全部养起来，必然导致效率低下，“吃大锅饭”。除了全部乡镇卫生院和村卫生室这些“网底”外，县政府重点支持县医院的运行发展，既保证全县公共卫生服务的基础，也给其他民营医院的生存发展留出了空间，更造成了生存竞争压力，激活了整个市场。

　　“全民免费医疗就是一支‘兴奋剂’，政策诱导让医院兴奋起来去竞争。只有不断提高服务能力，改善服务态度，他们才能挣到钱，这样才能使老百姓受益最大化。”郭宝成说。

　　监管还要做很多

　　“免费医疗”会不会导致“过度医疗”，让医疗机构借机“大捞一把”？卫生局副局长郭永田坦率回答：“确实有这种风险。”在去年调研时，一些医生跟郭永田谈心说，医疗服务的专业性决定了其行为有很大的自由度，同样的病可以用3块钱的药，也可以用30块钱的药，管理控制其实很难。

　　在采访中，一位医生告诉记者，严格控制医药费用需要医生和医院的自律。比如，虽然制度规定县级定点医院的患者平均日住院费用不得超过400元，但是医院可以通过延长住院日来平均；虽然制度规定医生不能开大处方，但是操作中可以分解成小处方。在趋利的市场化中，这些行为完全依靠道德约束也很难。

　　“难也要想办法，这就是管理部门的职责。”郭永田说，针对“免费医疗”面临的规范治疗和合理收费的问题，卫生监管部门预先设计了应对方案：个例查合理，综合查指标。县康复办等机构每月抽查定点医院每个科室的病历，聘请市和省里的医疗专家审查。“监管部门人力有限，不可能每一个病历都检查到，也不能保证都不出问题。但是密集的随机抽查只要发现问题，定点医疗机构和医生将受到严格的处罚。”郭永田说，这对医院具有很强的震慑力。

　　“综合查指标”包括：患者自费药品比例不得超过10%，药品费用占住院总费用的比例不得超过50%，检查阳性率不得低于75%等，从中可以看出医院的综合服务水平，以及是否浪费医疗资源导致医疗费用不合理增长等问题。郭永田说，“全民免费医疗”实施的头两个月，一些医院出现了药品比上涨的问题，分析认为主要是技术水平比较低，治疗依赖用药。

　　为了约束医疗机构行为，控制医药费用上涨，卫生局出台了住院单病种定额付费管理办法。比如阑尾炎切除，乡镇卫生院限价1200元，县级医院限价2200元，超额部分由医院承担。目前住院患者的医疗费用先由患者自付，出院时在医院医保办或合疗办报销，县医保办和合疗办每月审核后再与医院结算。如果医院收费不合理，相应费用将由医院自己承担。

　　“目前我们的改革刚刚开始，政策和监管肯定还要不断完善。”郭永田说，“卫生行政部门通过技术监管手段给医院立规矩，通过经济手段控制医院的报销款，通过行政手段掌控定点医院资格，医院做不好就取消它的定点资格，神木的医疗市场是开放竞争的。”

　　说起“全民免费医疗”的前景，很多相关机构的负责人都爱引用县委书记郭宝成的一句话：“让老百姓享有发展的成果最紧迫，不能因为怕过程出问题就不敢做。先搞起来，有问题再说。”