重症医学应向区域化集中化发展

随着医改的深化，大型公立医院将逐步向疑难重症病人诊疗中心发展，重症医学的比重将会逐渐加大。建设什么样的重症医学科，才能顺应医改大潮、满足日益增长的患者需求？


　　随着社区医疗的发展，大型公立医院的角色将逐步转变为疑难和危重病人的诊疗中心，重症医学的比重在医院会逐渐加大。在美国，重症医学的床位已占综合医院总床位的12%~15%，年收治病人近600万例次，其费用占医院全部医疗支出的15%~20%，占美国GDP的0.8%。我国重症医学专科最近10年来蓬勃发展，正逐步接近欧美现状。

　　应建立区域重症医学中心

　　重症医学的突出特点是集中，其临床单元ICU是仿照工业革命流水线模式，将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备集中在一起。但是，ICU的建设耗资巨大，平均每张ICU床位的相应配置一般在50万～150万元人民币，且每10~15年需更新一次；同时，重症医学科的发展与其他兄弟专科互为依赖，只有在综合实力较强的医院，ICU才能更好地发挥作用。

　　因此，配合公立医院改革中建立不同层级“区域医疗中心”的设想，应该相应设置不同层级的区域重症医学中心；在国家级、省级、县级合理设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU，摒弃“所有二级（含）以上医院均设立ICU，且统一装备标准”的误区。同时配套完善各级医院的双向转（会）诊制度，尝试依靠IT技术的远程医疗（Tele-ICU），以达到重症医学资源的合理配置。如此，可以大幅度节约政府和各级医院的人力、物力、空间投入，及后续更新花费，并提升医疗服务质量。

　　医院ICU要集中化发展

　　在大型三级医院，每个专业都可能有建立ICU、收治本专业危重病人的需求。但分散于各个不同空间的ICU病房与设备，及其所必须的医护技人员配备，将极大地占用和消耗医院的空间与人力物力，而且会由于季节、疾病构成变化、突发事件等因素而影响其利用效率。而这恰恰与ICU设立的初衷——集中化背道而驰。

　　集约降成本，规模出效益。建立医院层面的重症医学科，搭建大型重症医学平台，才能真正突出和保持重症医学“集中”的优势，也是大型公立医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。但此“集中”非简单行政命令式的“集中”，除了在硬件建设上集中配置外，还应该建立一支多专业背景、知症懂病的重症医学团队。这支多专业背景团队，既有受过规范化专科培训的重症医学专科医生护士，也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师，还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理治疗师等专业人员。

　　增设次级ICU和社区照护中心

　　近年来，全世界的ICU都逐渐遭遇到老年、慢性器官功能障碍病人长期留滞于ICU病房的窘困，再多的ICU病床也难以满足需求。因此，欧美的ICU建设中，特别强调了次级ICU、呼吸机脱机病房、苏醒病房等配套建设，要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1/4达到当前要求的1/2左右，即每一张配置呼吸机的ICU病床需对应一张次级ICU（不用机械通气的）的病床。

　　此外，应在社区大力发展照护中心（Nursing Home），帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。可以预见，未来的医院和社区中，将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者，他们也必将成为重症医学团队中不可或缺的一部分。

　　重视团队结构调整和信息化建设

　　劳动力密集的重症医学科，应在保持集中优势的前提下，设法降低劳动力成本，即调整团队结构也是重要方面。

　　具体来讲，就是适当控制高薪教授岗位，代之以酌情增加的医师助理或专科高级护士，此举已成为美国近年来医院改革中日益增多的实践。

　　由于医学教育和培训体系的差异，我国在这一领域可能还难以模仿美国模式，但在医院信息化建设方面，则有可能学习甚至超过西方国家。

　　医院信息化系统建设包括电子医疗记录（EMR）、临床路径管理、设备耗材管理、药事管理、财务运营、科研教学等，尤以EMR系统与医疗质量关系最为密切。特别是ICU中临床信息浩如烟海，只有借助包括云技术等在内的先进IT平台，才能充分有效地整合利用所监测到的繁杂生命信息及干预治疗反应，甚至开展远程医疗服务，使优质医疗资源利用率最大化。



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　　临床科研触手可及

　　武警湖北总队医院消化内科  张  平

　　临床医生每天都在进行的病例观察，就是临床科研最基本的内容。疗效观察本身是科研资料的积累。其实，对医生来说，临床科研触手可及，一个临床问题的解决、一项手术技术的改进都属科研范畴。

　　从某种意义上讲，没有临床科研，就不能真正做好临床。临床问题复杂多变，临床研究成果日新月异，处理临床问题没有一劳永逸的方法，如果不了解最新的文献资料，仍沿用旧观念，采用已经过时的诊断、治疗方法，对病人可能不但无益反而有害。因此，学习在众多的科研文献中获取正确的研究结论，也是临床医生必备的能力。 

　　举例来说，急性上消化道大出血、急性胰腺炎是消化科的两大急危重症，为解决这两个主要问题，我们进行了系统研究。对于上消化道大出血，急诊胃镜检查可尽快明确出血部位、原因，同时行胃镜下止血是治疗的关键点。但是，失血性休克、呕血导致窒息、内镜下操作稳定性差、内镜下视野不清等问题，严重制约急诊胃镜的实施。针对这些问题，我们总结出了五步联合内镜下诊治上消化道大出血的方法——

　　一是整个操作过程均在手术室进行，可以借助手术室的条件，依靠麻醉医师维持患者生命体征，内镜医生能专注于内镜下治疗，一旦内镜下治疗失败或内镜下治疗困难，就地转为外科手术，为患者赢得时间。二是早期行深静脉置管，可以快速输液、输血，保证静脉通道，以利于预防或迅速纠正休克、维持循环。三是行气管插管，可以保证无痛条件下患者的呼吸稳定、利于抢救，同时可以避免大量呕血或内镜下大量冲洗寻找出血灶时液体返流引起的窒息。四是在无痛苦状态下进行操作，稳定性好，耗时少、成功率高、并发症少。五是请普外科、放射科医师现场会诊，如内镜下治疗失败，迅速决定行血管介入治疗还是外科手术，以及选择手术方式等。

　　针对重症急性胰腺炎病情进展快、死亡率高的问题，我们通过临床研究，总结出了早期预测病情的方法，采取“六早”（早期液体复苏、早期经鼻空肠管给中药、早期肠内营养、早期血液净化、早期脏器功能保护、早期内镜干预ERCP）干预，提高了重症急性胰腺炎的治疗效果，明显降低了死亡率。

　　总之，不以科研的态度对待临床问题，就不会主动、全面、系统、及时地了解本专业及相关专业知识，临床能力也无法有效提高。而责任意识和学习精神是搞好临床科研的基本素质。