农民参合：还是不太积极

四川省农村卫生协会 刘邦智 熊 伟

　　为了解新农合实施情况，探索巩固完善新农合制度的措施，四川省农村卫生协会利用近一年时间对全省新农合实施情况进行了调查。这项调查今年年初完成，结果发现，新农合虽然已经运行了几年，但是有些问题还很难解决。

　　“两难”、“两不满”显出薄弱环节

　　调查发现，新农合制度的框架及运行机制基本形成，农民对新农合的认知程度逐渐提升。提高了政府对农村卫生投入的效能，不仅激活、释放了农民的医疗需求，还使定点医疗机构工作量快速增长。另外，新农合独有的特点和优越性开始彰显，由于其具有的安全、便利、高效、惠民这些特点，农民患者的医药费负担和精神负担得以减轻。

　　新农合的发展势头虽然良好，但在各个环节上还存在一些问题。如果这些问题得不到重视和解决，势必影响制度的良性发展。

　　筹资存在“两难”。基层管理者反映，目前依然存在向农民筹资难的问题，农民主动交钱的少。为此，地方政府每年要层层召开动员会，乡村干部也是起早贪黑，走村串户上门宣传、收费，可谓是跑断脚，磨破嘴，但仍有少部分人无法收缴。有的村干部为完成筹资任务只好自己垫资。二是县级财政配套资金难。据调查，绝大多数县都反映县本级财政拮据，配套资金难，只有挤压其他支出来保新农合。

　　农民有“两不满”。一是农民对报销手续烦琐不满。调查发现，这个问题在没有实行计算机网络管理的县市尤为突出，特别是县外医疗费的报销手续复杂，报销反馈周期长，且报销后的钱不能及时反馈到农民手里。

　　二是农民对报销比例偏低、受益面过窄不满。调查显示，由于有各种前置条件所限，参合农民的实际平均报销比为30%～40%，这对于大部分经济水平低下的患病农民来讲，自费部分仍是难以承受之重。按照目前的新农合政策，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，而调查显示，2008年四川省平均住院率只有6.89%，也就是说新农合受益面也基本只有6.89%。如此低的受益面，影响了农民参合的积极性。另外，县与县之间补偿标准不一样，也让参合农民很有意见。

　　基金风险增大与效率低下并存。新农合基金风险增大主要表现在统筹方面。调查显示，新农合统筹资金的支出比例一年比一年高，由2006年的46.1%增到2007年的81.36%，2008年1～10月就达到了69.71%。调查发现，有一个县2007年出现超支1千万元。然而家庭账户部分却沉淀较多，2006、2007、2008年分别沉淀为54.78%、45.85%、57.45%，使用率低。

　　“两差”影响了基金安全

　　新农合的可持续发展还存在两大瓶颈需要突破，即服务功能“两差”问题。

　　部分县新农合办事机构工作条件及监管力度差。人力、物力与面广量大的服务对象不相适应。四川省30%的县未实现计算机网络管理；90%的乡镇是管、监、供合一。

　　部分乡镇卫生院服务能力差。据统计，有30%的乡镇卫生院不能满足新农合的需要。中心卫生院的“用药目录”和“诊疗目录”与乡卫生院一样，基层呼声强烈。

　　此外，乡镇卫生院反映强烈的还有，国家对卫生院的统一配置设备存在一些问题，如到位的周期长，“一刀切”的配置办法造成重复浪费，售后服务差等；乡镇卫生院安排有1～2人专门为新农合报账，而财政又不解决人头经费，从而加重了乡镇卫生院的负担。 

　　定点医疗机构欠合理也是值得重视的问题。新农合定点的民营医院只占民营医院总数的59%，且起付线、报销比都高于公立医院，这导致农民就医选择权受到限制，且消除了公立与私立医疗机构之间的竞争，不利于医疗服务水平的提高和让市场约束新农合的医药价格。

　　宣传不力、投入不足影响新农合发展

　　新农合政策在实施过程中之所以会存在以上问题，主要原因在于：

　　新农合政策的宣传没有到位。调查显示，农民对政策很清楚的只占6.5%。这源于基层干部特别是部分乡镇干部对新农合的有关政策没有吃透，宣传解释的方法比较简单，把主要精力和工作重点都放在“收费和完成参合率”指标上去了。

　　新农合投入不足。主要表现在：一是新农合筹资额度低，基金抗风险能力较弱。在现行价格条件下，要保障农民的医疗费用，至少每人每年需200～250元，而有的地方的标准是100元，差距较大。而起付线、封顶线和报销比的设置，以及对报销范围和诊疗项目的控制，一定程度上也影响了参合农民受益水平的提高。

　　再就是对部分县级经办机构投入不足，导致无钱购置必备的设备，无力保证人员待遇，工作人员不稳定。这主要是因为县级财政收入少，投入不足。所调查的县市除成都市新都区外，其余都是农业大县、财政穷县。有一个县运行6年，经办机构初选的6人，有5人调离了新农合办，只剩1人未离开。

　　监管不到位导致基金风险增大。医院为了生存发展，特别是乡镇卫生院在自负盈亏的经济政策下，存在严重的趋利行为，加之医生诊治病人的自由裁量较大，使得诱导过度消费的现象存在。县级医院是高档检查多、高档药品多；乡镇卫生院则是住院病员多，高档药品多，检查项目少。还有的定点医院近几年人均门诊费用和住院费用自然增长率每年是以11%左右的速度递增。对新农合定点医疗机构医疗行为监管的缺失，导致统筹基金风险增大。

　　期待多管齐下

　　新农合要想实现良性发展，需要在几个方面多管齐下：    

　　加大新农合政策的宣传力度。在宣传方式上，应侧重于乡村干部与农民面对面的宣传，可通过正反典型案例的宣传，使农民深刻认识参合的好处和不参加的坏处，不断提高农民参合的积极性。同时，要发挥村医的作用，使新农合政策的宣传更深入、有效。

　　加强“两个机构”的能力建设。乡镇卫生院是实施新农合制度的载体，其医疗环境、诊疗技术、服务态度等直接影响农民的参合积极性。乡镇卫生院要在加强硬件建设的基础上，研究吸引人才到基层工作的有力政策，并加强现有卫生队伍的培训，提高其诊疗水平，改善其服务态度，吸引农民就近就医。

　　对新农合服务机构的能力建设，不仅要完善机构的层级建设，还要定编定岗稳定队伍，解决县新合办人员的待遇，使之安心工作。

　　扩大基金总量，提高基金的使用效率。鉴于农民的弱势地位，政府应加大对新农合的资助的力度，提高新农合筹资水平，从而增强新农合的保障水平，扩大其保障面。无论是发达地区、中等发达地区，还是欠发达地区，在筹资上政府都应承担80%，农民只能承担20%，且政府承担部分应由中央和省级政府为主，不要再增加县级财政的负担。

　　科学确定补偿模式。根据几年试点的情况，推行“住院统筹+家庭账户+门诊慢病补偿”的模式比较符合实际，这样可以扩大受益面。补偿比控制在20%～80%之间为宜，超过80%必然诱导过度使用。住院报销要坚持按医疗机构分级报销比例，合理分流住院病员。慢病以金额分段设置报销比或以病种包干，以减少不必要的住院治疗费用。要开展门诊统筹模式的试点工作，在取得经验后稳步推广，让更多的农民得实惠。县级经办机构应定期分析基金运行情况，实行动态预警，把补偿方案的原则性与实际工作中的弹性调控相结合。    

　　定点医疗机构的监管不能放松。卫生部应协调新农合与传染病直报网络或全国应急指挥系统共享，建立全国新农合网。对县以上（含县级）定点医疗机构在部级新农合网上公布或编印名录书发至县级经办机构，以方便县级经办机构稽核县外特别是省外就医的新农合患者的经费报账。另外要严肃法纪，对违规违纪违法犯罪的坚决依法严肃处理。同时，规范医务人员的医疗行为，做到合理诊治，合理检查，合理用药，减少小病大治、大处方等现象。