评估烟草依赖程度吸烟量不是唯一标准

在刚刚结束的中华医学会呼吸病学分会2012年会上，国内外专家围绕呼吸疾病诊治的最新进展进行了探讨，其中对吸烟成瘾的重新认识、哮喘研究的未来展望以及慢阻肺防治策略的改变，引起了关注。

　　常听吸烟者说：“我已经吸了这么多年，早就习惯了，想戒也戒不掉！”其实，他们不知道吸烟成瘾并不仅仅是一种习惯，而是一种慢性病。吸烟成瘾又称烟草依赖，已被纳入国际疾病分类（ICD编码为F17.2）。

　　有些吸烟者表示“戒烟很痛苦，没有毅力坚持”。这是因为多数吸烟者在戒烟后会产生一系列戒断症状，包括吸烟渴求、焦虑、抑郁、不安、头痛、唾液腺分泌增加、注意力不集中、睡眠障碍、血压升高和心率加快等，部分戒烟者还会出现体重增加，导致戒烟失败。一般情况下，戒断症状可在停止吸烟后数小时内开始出现，在戒烟最初的14天内表现得最为强烈，大约1个月后开始减轻，部分患者对吸烟的渴求会持续1年以上。

　　如何诊断吸烟者是否患有烟草依赖呢？参照ICD-10中关于药物依赖的诊断条件，结合吸烟的行为特点，烟草依赖的临床诊断标准为：在过去1年内体验过或表现出下列6项中的至少3项：①强烈渴求吸烟。②难以控制吸烟行为。③当停止吸烟或减少吸烟量后有时会出现戒断症状。④出现烟草耐受表现，即需要增加吸烟量才能获得过去吸较少烟量即可获得的吸烟感受。⑤为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好。⑥不顾吸烟的危害而坚持吸烟。如果患者符合诊断标准，就要推荐他进行专业的戒烟治疗，如到戒烟门诊找医生进行诊治。

　　有些吸烟者说：“我每天吸不了几支烟，烟瘾不大。”对于这些患者，仅靠吸烟量评估烟瘾大小是不够的，应参照Fagerstrm 烟草依赖评估量表（表1）评估烟草依赖程度。

　　吸烟强度指数（HSI）为另一种对烟草依赖程度进行评估的方法，仅使用了两个问题：“晨起醒来后多长时间吸第一支烟”？和“您每天吸多少支烟”？每个问题的答案选项分别被赋予不同分值，以累积分值评估烟草依赖程度（见表2）。

　　根据上述两表的评估结果，可以帮助预测吸烟者在未来主动尝试戒烟及维持长期戒烟的可能性。两项评估所获得的累积分值越高，说明吸烟者的烟草依赖程度越高，主动尝试戒烟的可能性越小，维持戒烟状态的可能性也越小。

　　烟草依赖患者不易成功戒烟，常需依靠专业化的戒烟治疗。目前能够明显提高长期戒烟率的有效治疗方法包括：戒烟劝诫、戒烟咨询、戒烟热线及药物治疗、指南推荐的一线戒烟药物，包括尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮缓释片、伐尼克兰。

　　像测血压一样

　　监测肺功能 

　　中国工程院院士钟南山：慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）一定要强调早期预防、早期发现和早期治疗。实际上，采用肺功能仪就可评估肺功能，和测定血压一样简单，如果能够大力推广，就一定能够在早期发现慢阻肺。此外，戒烟也是预防慢阻肺的重要措施之一。

　　慢阻肺是一种诊断不足的危及肺部的疾病，中国慢阻肺流行病学调查（BOLD研究）覆盖了7个城市，有25627名40岁以上的受试者参加。结果显示，在调查中被诊断为慢阻肺的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为慢阻肺，提示诊断严重不足。

　　2007年中国流行病学研究显示，慢阻肺患病率为8.2%，2012年患病人数逾500万，是我国农村的第三大致死原因，每年因慢阻肺死亡的人数为100万，吸烟、环境污染是导致慢阻肺的主要原因。

　　表1  Fagerstrm烟草依赖（尼古丁依赖）评估量表

　　评估内容     0分   1分   2分   3分

　　您早晨醒来后多长时间

　　吸第一支烟？     >60分钟  31～60分钟   6～30分钟   ≤ 5分钟

　　您是否在许多禁烟场所

　　很难控制吸烟       否   是  

　　您认为哪一支烟您

　　最不愿意放弃？   其他时间  早晨第一支  

　　您每天抽多少支卷烟？   ≤10支    11～20支   21～30支  >30支

　　您早晨醒来后第1个小时

　　是否比其他时间吸烟多？    否   是  

　　您卧病在床时仍旧吸烟吗？    否   是  

　　注：0~3分，为轻度烟草依赖；4~6分，为中度烟草依赖；≥7分，为重度烟草依赖。

　　表2  吸烟强度指数（HSI）

　　评估内容     0分   1分    2分   3分

　　您早晨醒来后多长时间

　　吸第一支烟？     >60分钟  31～60分钟  6～30分钟   ≤ 5分钟

　　您每天抽多少支卷烟？  ≤10支   11～20支  21～30支   >30支

　　注：总分最高为6分，≥4分评为重度烟草依赖。

　　哮喘防治仍面临多重挑战

　　浙江大学呼吸病研究所所长沈华浩：对于哮喘的发病和防治，未来面临多重挑战。

　　发病机制研究：哮喘的发病机制极为复杂，尤其要研究重症哮喘的气道高反应性，只有正确认识和发现了哮喘的气道重构机制，才能预防轻度哮喘发展为重度哮喘。现在发现，有的轻度哮喘患者经过治疗病情加重，很可能就是发生了气道重构，后期还可能发生COPD，二者同时发生不仅增加了治疗难度，而且使病情进一步恶化，因此还要研究重症哮喘及COPD对肺功能造成的损害。

　　关注家族性哮喘：哮喘的发病具有家族聚集性特点和明显的遗传倾向，遗传度可达60%～80%，极大地占用了医疗资源，因此值得我们给予更多关注。

　　提高对哮喘的诊断率：特别是对那些没有喘息，以咳嗽、胸闷、头痛为主要表现的患者，临床医生应注重采用气道激发试验进行诊断与鉴别诊断，以免造成误诊。

　　哮喘患者的长期管理：根据我国制定的哮喘诊治指南进行规范化诊治，并进行全程督导，将其作为一种慢性疾病进行长期管理，并把这个理念普及到专科医生、全科医生和基层医务工作者。

　　COPD诊治全球策略新变化

　　中国医学科学院北京协和医院内科教授蔡柏蔷：2011年12月颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略》（全球策略修订版）提出了COPD评估的全新概念。

　　评估目的是决定疾病的严重程度，包括症状评估、肺功能评价气流受限的程度和急性加重风险评估，最终目的是指导治疗。COPD评估中，除了应用肺功能评价气流受限的程度之外，并不需要其他任何仪器和设备，而且肺功能评价气流受限的程度也可以采用急性加重病史来代替。新的评估处理系统适用于世界上任何医疗机构，可使COPD的治疗成为个体化医学。

　　更新的另一个重点是关于COPD严重程度的分期。旧版全球策略根据FEV1进行COPD分期，而现已认识到FEV1相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言，并不是一项可靠的标志物。但全球策略修订版仍然保留了COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。

　　COPD治疗的目标包括两个方面：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现（包括缓解症状、改善运动耐力和改善健康状态），降低患者未来健康恶化的风险（包括阻止疾病进展、预防和治疗急性加重和降低病死率）。因此，需要关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。