应全景式分析看病贵

 
中华医学会医学伦理学分会副主任委员 马 强

　　在中国看病到底“贵”还是“不贵”？“贵”的是什么？为什么会“贵”？如果不结合当前中国的实际情况，只是笼统地讨论“贵”与“不贵”，将难以得出客观、科学的结论，也无法找出从根本上解决该问题的有效途径。笔者以为，“贵”与“不贵”要从以下多因素分析：

　　“贵”与“不贵”

　　与个人支付比例高低有关

　　假设有A、B两个病人，基础条件相似，因同一疾病入住同一医院进行治疗，出院时的医疗总费用相同。其中A患者可由基本医疗保险支付75%以上，个人仅承担25%以下；而B患者却只能由基本医保支付40%以下，个人需要支付60%以上。客观上因A患者比B患者少支付35%以上的费用，一般都会感到“不贵”，而B病人却会感到“很贵”。如果B病人又属于低收入人群，那则更会感到“贵”得难以承受。

　　美国的人均医疗卫生服务费用是世界上最贵的。按照国际货币汇率条件统计，2003年美国人均卫生总支出5711美元，其中仅美国政府补助就达到2548美元，占44.6%，个人卫生支出占卫生总支出的比例仅为24.3%。同期，中国年人均卫生支出仅仅61美元，是世界上人均卫生支出最低的国家之一，但其中政府补助仅为22美元，占总经费的36.2%，个人支付的比例高达63.8% 。再加上2007年底，中国农村有7.275亿（55.01%）的人群年人均纯收入在4140元人民币，其中还有2841万人年纯收入仅在786~1067元。此外，城市低收入人群以及未参加基本医疗保险的人群高达3亿余人 。如果按照这十多亿人的实际经济收入情况和个人必须分担63%比例的医疗费用来看，即使在区（县）级人民医院做一个剖宫产需要2460~3500元人民币，普通阑尾手术1950~2700元人民币，百姓也会感到很贵了。

　　“贵”与“不贵”

　　与单病种收费占群众可支配比重有关

　　还应将单病种的费用占该国家、地区人民群众可支配收入的比重进行相对值的比较。

　　首先，同样级别的医疗单位、采用同样的设备、条件和临床路径等医疗活动，在不同的国家和地区治疗一个相同的疾病，他们所产生的物耗成本、人力消耗和时间消耗成本应该基本相似。不同的只是管理工作的效率和物力、人力成本的价格不同，汇率变化等。如果出现显著性差异，就成为收费“高”与“低”的成本基础。

　　其次，整个治疗过程完成后所形成的成本基础，应分别与对照国家、地区人民群众年人均收入总量进行比较。以上海市为例。上海顺产一个婴儿的收费标准在2500－3500元人民币，相当于2007年上海农村人均可支配收入的三分之一到四分之一，对于年人均可支配收入达到13786元的全国城镇居民以及东部沿海发达地区的群众来讲，是基本可以接受的。但是，对农村的孕产妇来说，这个分娩费用将是农村居民年人均纯收入4140元的60.4%~84.5%，更是我国西部地区农村人均年纯收入的100%以上。因此，在上海等东部发达地区并不算贵的分娩费用，对于全国农村及中西部地区的百姓来讲，简直是贵得难以承受。

　　第三，如果患者按照区域性就医、梯度转诊的实际情况享有与本地区经济社会发展条件相一致的医疗卫生服务，那么他们的看病支出必定会与本地区的收入水平保持一定的平衡关系。目前，我国政府对公立医院的收费标准是按照各省市经济和社会发展实际情况制定的，事实上中西部地区中心城市二三级医院收费标准明显高于本地农村地区的收费标准，沿海中心城市二三级医院的收费标准要明显高于中西部地区中心城市的标准。

　　据2004年卫生部对全国门诊次均开支统计，部属医院平均234.8元，县属医院77.3元，两者差距是3倍；平均每一住院人次费用，部属医院平均11916.2元，县属医院4284.8元，当地县医院的住院人均费用仅仅是部属医院的17.53%。以急性阑尾炎、剖宫产、腰椎间盘突出、子宫平滑肌瘤等为例，部属医院单病种次均费用是当地县属医院的3倍左右；东部沿海地区的农村新型合作医疗门诊和住院次均费用亦是西部地区的3倍左右。

　　低收入人群如果不是首先在本区域内的医疗机构就医，而是每个人都可以按照自己的主观需要直接到城市、甚至直接到沿海中心城市的三级医院就医，结果必然是：在欠发达地区工作的患者，拿的是欠发达地区的收入，到发达的地区就诊，他们一定会觉得医疗费用贵得难以承受。即使在世界上不同国家之间的就医，也呈现这一规律。解决看病贵的根本措施是加快提高本地区基本医疗的能力和水平。

　　“贵”与“不贵”

　　与如何制定基本医疗制度有关

　　“贵”与“不贵”，还与本地区基本医疗卫生服务水平与该地区社会经济的实际水平是否一致直接相关。

　　中国当前的看病“贵”，主要表现在农村地区及医疗保障制度没有覆盖到的地区和人群，以及基本医疗保障制度虽然已经覆盖，但是本地转诊就医制度不严和基本医疗卫生服务项目控制过于宽泛的地区。中央政府制定的基本医疗水平应该根据我国中西部地区的基本保障可能，制定国家的初级卫生保健政策，实行全国统一的基本医疗标准。这个标准是国家财力能够确保中西部地区的人民群众能够得到的医疗保障水平，更是全国发达地区都能够达到的。经济和社会发展水平高于国家基本医疗服务保障水平的地区，可以在中央统一的基本医疗服务包的基础上依规适度增加本地区的增量，形成与本地区社会经济发展水平一致的基本医疗制度。各地实行的都是政府和群众支付得起的医疗收费，这样就不会出现“看病贵”的矛盾。

　　要确保13亿人的基本医疗卫生服务“不贵”，它的重要基础和基本前提是必须明确区别出什么是“基本”，什么是“非基本”服务。我国作为一个发展中国家，政府不可能、也不应该将基本医疗卫生服务的标准提高到政府财力和公共资金、财力不能承担的水平，从而造成制度设计上的看病“贵”，使基本医疗卫生服务的公平、广覆盖受到限制。

　　“贵”与“不贵”

　　与基本医疗卫生服务实际成本有关

　　我国的医疗卫生服务，事实上有很多项目的收费已经明显偏低。因为整个医疗卫生服务过程中的各类设备、材料、药品、试剂等是根据市场价格购进的，医院不可避免要发生“刚性”开支，“刚性”开支必将随着整个社会的物价指数和人力成本上涨而上扬，医疗卫生服务成本客观上也必然会不断上扬。但是，我国的相当部分地区医疗卫生服务收费标准不能与社会物价和人力成本的变化同步。在现实社会中，任何低于实际成本开支的收费（包括补贴），将破坏医疗卫生服务的正常再生产。

　　在现代医疗卫生服务过程中，医疗过程中采用的设备、技术、材料、药品的先进性程度，亦决定了看病成本的高低。医疗是一个很复杂的过程，受到医生和医疗单位水平、装备条件等因素的影响，同样的疾病可以有很多不同的治疗方案，因而也形成了不同的成本开支。如单纯性胆囊结石，可以是手术切除，也可以用内窥镜进行微创手术治疗。胸部手术后，有条件的可以送ICU重症监护病房监护，没有条件的地区医院，手术后只能进入一般病房，所以成本完全不一样。

　　改革开放后，我国医疗卫生服务没有及时将基本医疗的单位、项目、支付水平予以很好的调整，也没有及时将特殊医疗需要的高成本的贵重药品、设备、材料等从提供基本医疗为主的政府二三级公立医院中分离出来，从而加快了贵重药品、设备、材料等在基本医疗服务面上的广泛使用。而同时，城市中的二三级医院所用的设备、技术、药品、试剂、材料等，尤其是三级甲等医院、部属重点医院，几乎很快与国际接轨，迅速采用了国际上最先进的设备、材料、试剂、药品等，而这些又主要依靠进口。再加上人口老龄化等因素，使医疗卫生服务的成本直线上升 。

　　上述问题的解决，不能简单地采用降低医疗卫生单位的收入来回应人民群众“看病贵”的呼声，更不能简单地将“贵”的原因归究于医疗卫生服务本身。

　　“贵”与“不贵”

　　与基本医疗卫生服务导向有关

　　在政府对公立医疗卫生单位投入没有显著增长的情况下，公立医疗卫生单位被迫将发展、建筑和设备的维修、设备成本、科研成本、教育等成本回收作为最重要的工作目标，再加上有些部门和政府公立医疗卫生单位错误地将迅速扩大规模作为“硬道理”。因此，各级公立医院为了维持为病人服务的基本运行和生存发展利益，不得已将所有经济指标分解到各科室，有的单位甚至将经济指标分解到各位医护人员身上。经济收益客观上已经成为评价医院、科室、医生的行为准则。收费低廉的适宜技术被不断抛弃，医院采用各种手段吸引病人、扩大本医院和科室的影响，盲目提高医疗过程中的科技含量，片面引进和采用高新技术，扩大大型诊断设备的适应范围，大量超前采用最新抗菌药物和先进材料等。再加上为了应对“举证责任倒置”，部分医护人员不得不采取“保护性医疗行为”又消耗了大量的宝贵医疗卫生资源。

　　世界上以市场经济方式解决医疗问题的美国，这种现象更是发展到了十分严重的地步。据有关专家研究表明，仅仅在美国退伍军人治疗中心，每年消耗在“治疗不当”上而被索赔的资金就达到9.78亿美元；“治疗不当”保险每年要花费50亿美元；有学者呼吁，如果在美国开展积极改革，摒弃治疗不当的话，5年可以节约医疗费用410亿美元。

　　“贵”与“不贵”

　　与对生命价值的认知水平有关

　　上世纪中期，美国有一个研究机构对美国“人”的价值曾经做过一个经济学的评价，认为每一个美国人的生命平均值为200万美元左右。2008年5月美国环境保护署的评估报告称，每个美国“人”的生命价值大约值690万美金。而2003年同样是这个部门发表报告说，每一个美国人的生命值780万~790万美元 。尽管各种报告对“人”的价值评估有高低之分，但是“人”在经济社会中具有很高的经济价值已经成为共识。我国一份“我国人口疾病负担及长远健康问题研究”的调研报告表明，2004年我国的疾病经济损失高达到1.3万亿元，占我国GDP的11%左右。2006年卫生部组织开展“全国结核病防治规划”中期评估，结果表明，由于我国在2001~2005年很好地按照“全国结核病防治规划（2001~2010年）”开展了防治工作，有效地避免了3740万~5610万个健康人受到结核杆菌的感染，每年挽回经济损失至少80亿元 。

　　因此，医疗卫生“劳动”是“生产”和“维修”社会经济价值如此之高的“第一生产力”，这种劳动的价值之高是可想而知了，这种劳动在发达国家得到了普遍的承认。而在我国，作为 “生产”和“维修”世界上最复杂的“第一生产力”——人，需要的知识最综合、风险和责任最大、对就诊者的利益最直接的诊疗活动，却没有在经济价值上得到应有的体现。

　　对生命的敬畏，对人的社会经济价值的肯定，对医学的尊重，都将有利于人们对医疗卫生服务收费的合理性提供重要的认识基础。

　　可喜的是，新医改方案明确提出：将逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，着力发展县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等居民身边的医疗机构建设。建立国家基本药物制度。到2020年，将普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。从而为真正从根本上有效减轻城乡居民负担，切实缓解“看病贵”问题提供了可能。