治复发鼻咽癌 内镜手术初现曙光

　　现有治疗 疗效难获满意

　　鼻咽癌多为低分化鳞癌，放射治疗为首选，约10%的病例放疗后局部复发。对于复发病例，挽救性放射治疗或手术治疗成为主要治疗手段。挽救性放射治疗需增加放射剂量，此时易并发口干、张口困难、听力损伤、放射性骨坏死、颞叶坏死及颅神经损伤等并发症，发生率可达30%，相关死亡率9%，5年生存率仅为9%～25%。手术治疗可直接切除对射线不敏感的病灶，疗效确切，治疗相关后遗症较轻。开放式挽救性手术虽然技术成熟，但创伤大，术后并发症相对多见。因而，不少人开始尝试开展经鼻内镜挽救性手术，其入路直接、创伤小、并发症少，已取得一定经验。

　　鼻咽及相关颅底区域解剖结构复杂，其间行走着颈内动脉、外展神经、动眼神经、滑车神经以及三叉神经第一和第二支等重要血管神经，因而明显增加了手术难度。复发鼻咽癌病例中，最易受肿瘤侵犯的神经结构是三叉神经、外展神经。外展神经在岩斜区的行程长，故易受累。而三叉神经入颅或入眶的孔裂则是肿瘤侵犯的主要通道，其中卵圆孔最易受累，其次是圆孔，再次是眶上裂。Meckel室则是肿瘤侵犯颅内的节点，肿瘤可由此继续沿神经根向脑干侵袭。岩骨颈内动脉是最易受肿瘤侵犯的血管结构。

　　内镜手术 大宗病例仍待积累

　　目前关于经鼻内镜手术治疗局部复发鼻咽癌的大宗病例不多。曾有研究回顾性分析了37例局部复发鼻咽癌经鼻内镜挽救性手术的病例。在平均24个月的随访中，无严重并发症发生，两年总体生存率、无局部复发生存率及无进展生存率分别达到80%以上。总体上看，对于早期复发癌以及未侵袭颈部咽旁间隙的病例，内镜经鼻挽救性手术效果佳。我们的经验也证明T1以及T2未侵及咽旁隙以及部分侵及颅底骨质的T3病例，在内镜下能够获得完全切除，切缘可达到阴性。

　　优良视野 有助选择最佳切入点

　　肿瘤的病理类型及肿瘤侵袭的范围决定了经鼻内镜手术的适应证选择。鼻窦、颅底区域病理类型众多，生物学行为差异很大。如恶性程度较低，生物学行为较温和，采用内镜经鼻的颅底切除手术，切除肿瘤及受侵的筛板及硬膜，可取得较好疗效。对于易沿神经侵犯颅内的腺样囊性癌，就难以全部切除。此时内镜外科可以施行，但须辅以放疗。恶性度较高的肿瘤，如复发鼻咽癌已侵犯重要的解剖结构，如脑、视神经、颈内动脉和海绵窦时，此时全部切除肿瘤已不可能，应首选放化疗。

　　内镜颅底外科遵循这些成熟的操作原则，在治疗鼻腔鼻窦恶性肿瘤侵犯颅底的肿瘤中取得了良好的疗效。而内镜优良的视野可将肿瘤边界显露得更加清晰，有助于选择正确的切入点以及保持恰当的解剖平面，利于完全切除肿瘤。相对于切除肿瘤的方式，手术最终切缘的情况对于手术成败更为重要。

　　内镜下重建 手术成功的必要条件

　　成熟可靠的重建技术是保障内镜鼻咽癌挽救性手术成功的必要条件。一期重建颅底硬膜的大面积缺损，隔绝蛛网膜腔和鼻腔的沟通是手术安全的必要保证。经验证明，修复此类大面积的、尤其是放疗后病人的硬膜缺损充满了挑战性，而血管化的组织瓣是经临床证实的最可靠的修复材料，近年来内镜下应用带血管蒂的组织瓣修复颅底硬膜的大面积缺损取得了长足的进步。

　　总之，对于这样一个发生于头颅中央区域的、治疗极为棘手的恶性肿瘤，经鼻内镜技术所具有的微创性及无与伦比的病变鉴别能力是手术治疗此类疾病最需要的。内镜颅底外科近年来的技术进步为该技术应用于复发鼻咽癌的挽救性手术提供了良好的病变切除与结构重建方面的技术储备，有理由相信在颅底侵袭局限、重要血管神经组织未受侵犯的情况下，内镜经鼻入路可望成为一个合理、有效的挽救性治疗方式应用于临床。