脑血管病微创诊疗新技术

 

自主研发的Tubridge血流导向装置支架

　　在全军脑血管病研究所、第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心，无论是面对病人、病例讨论还是做科研，神经外科和神经内科医生总是配对出现。该研究所所长刘建民教授说：“将神经外科和神经内科合二为一的模式不仅方便了患者，还有助于系统研究疾病。不少科研成果由此相继出炉，仅去年世界神经介入大会上我们就应邀做了15个大会发言。所以这种‘打破学科界限，一切从疾病规律出发’的模式未来仍要坚持。”


　　脑动脉瘤 微创治疗精益求精

　　脑动脉瘤已成为致死率最高的脑血管病之一。传统的介入弹簧圈栓塞治疗费用昂贵，复发率高，尤其是对于颅内宽颈动脉瘤、夹层动脉瘤或假性动脉瘤，单纯的弹簧圈栓塞困难，容易造成载瘤血管的闭塞，曾被认为是介入治疗的禁忌证。为解决这一国际难题，我科于2000年开展了亚洲首例支架辅助弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤的技术，进而在支架的选择、定位和输送等方面进行改进，在国际上首创了支架侧孔成形、平行“Y”型支架、支架后释放和支架半释放等一系列技术，显著提高了支架辅助栓塞脑动脉瘤的技术成功率和致密栓塞率，降低了复发率和并发症率，促进了动脉瘤的解剖愈合。在国际上率先提出了血管重建理念，最终建立了完整的血管重建技术体系，使绝大多数脑动脉瘤的血管微创治疗成为可能。目前，我科已采用血管内微创介入的方法治疗脑动脉瘤近3000例，其中采用血管重建（支架）治疗脑动脉瘤1200余例。　　

　　点评：颅内支架技术的出现，使得脑动脉瘤介入治疗的适应证进一步扩大，目前95%以上的脑动脉瘤可以通过介入方法获得有效治疗。更为关键的是，血管内支架从根本上推动了脑动脉瘤治疗理念由动脉瘤囊栓塞至载瘤动脉重建的转变，而在血管重建理念指导下研制的血流导向装置将进一步提高复杂脑动脉瘤的疗效，减少医疗费用，降低复发率。


　　新型器具研发 源自治疗理念转化

　　基于流体力学研究，我们开展了不同支架网格参数对动脉瘤内血流动力学影响的研究，确定促进动脉瘤愈合的最佳孔率为65%~70%，自主设计新型的血流导向装置并积极开展产学研合作，成功研制临床使用的血流导向装置（Tubridge）。初步试验结果表明，该装置的技术成功率为97.7%，技术相关并发症率为0，6个月影像学随访有效率100%，治愈率82.4%，无支架内狭窄或闭塞，亦无支架术后再出血。　　

　　点评：Tubridge血流导向装置是我国首个拥有自主知识产权的新型血流导向装置，目前正在开展多中心临床研究工作，有望使大型脑动脉瘤患者的经济负担降低约80%。


　　血流动力学 协助寻找易破脑动脉瘤

　　血流动力学因素是脑血管病的重要致病因素，我们利用数学建模的方法，采用流体力学数值模拟的技术，对血流动力学在脑动脉瘤的发生、发展及破裂等转归中的影响进行研究，结果显示血管内支架植入后可明显改变动脉瘤内的血流动力学，将进入瘤囊内的血流导向远端载瘤血管内，促进动脉瘤内栓塞形成。

　　此外，颈内动脉与后交通动脉夹角是预测脑动脉瘤发生的一个重要指标。对脑动脉瘤血管内栓塞治疗后复发的危险因素分析，也显示出血管曲率是预测复发与否的一个因素。而通过血管内支架植入后可以改变颅内血管分叉的角度和曲度，促进脑动脉瘤的愈合，这一创新发现被国内外同行一致认同。　　

　　点评：脑动脉瘤一旦发生破裂出血，即便是积极治疗，残死率也较高；而未破裂的脑动脉瘤外科手术的预后明显优于破裂动脉瘤。脑动脉瘤的高发病率、低破裂率和高残死率，带给我们的思考是如何筛查具有破裂出血的高危患者并在其破裂前开展积极的干预。从形态学和血流动力学的角度出发，分析脑动脉瘤破裂的危险因素，形成行之有效的评估体系，将是脑动脉瘤研究的重大课题。


　　颅内动脉狭窄 药物治疗不是唯一

　　随着《新英格兰医学杂志》上SAMMPRIS研究的发表，有人觉得颅内支架治疗的研究均应停止，但也有人质疑该研究本身的可信度。面对这样一个提前终止的RCT研究，我们应冷静地看到，它其实给我们带来了不少有益的启示。

　　首先，药物治疗的效果与以往所有研究相比均有明显提高。WASID研究给予大剂量的阿司匹林和华法林，而SAMMPRIS研究药物治疗的方案是使用阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板，并强调血压和血脂的调控。究竟是联合抗血小板的效果还是他汀类显示出的卓越，目前尚不得而知，还需进一步研究证实。

　　其次，颅内动脉粥样硬化性狭窄的发病率在亚洲人种中明显高于高加索人种，因此在颅内狭窄病例数并不多的北美进行这样一个多中心RCT研究，其可信度也受到很多质疑。国内多家中心报道结果也显示，围手术期的风险明显低于SAMMPRIS报道，而且是否所有类型的颅内动脉粥样硬化性狭窄都适合进行支架成形术目前尚不明确。因此，对于颅内动脉粥样硬化性狭窄治疗的相关研究仍需要继续深入进行。

　　我院于2000年开始进行颅内支架成形术的相关研究。迄今为止，已经完成上千例次的颅内支架手术，其中支架成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄病例达600余例。采用Wingspan等自膨式支架治疗颅内症状性狭窄病例数近400例，手术成功率98%，围手术期并发症率6%，即便是对于颅内小血管粥样硬化性病变依然有效，研究结果发表于《美国神经放射学》杂志上。　　

　　点评：SAMMPRIS研究结果并不意味着重度症状性颅内粥样硬化狭窄的研究和治疗就要终止。因为以往研究发现即便药物治疗有效，但依然会有非常多的患者在药物治疗期间仍然发病。颅内支架成形术是一种新兴治疗手段，随着对疾病认识的深入、支架系统的改进以及医生经验的不断积累，相信其治疗的安全性和有效性会得到较大改善。


　　机械血栓清除 缺血性卒中救治希望

　　急性缺血性脑卒中占全部脑卒中的60%~80%。目前认为最有效的治疗方法是早期血管再通，即尽早改善和恢复缺血损伤脑组织的血液供应，挽救半暗区脑组织的功能。使用rt-PA静脉溶栓被各国卒中指南认可，它也是目前唯一被循证医学证明有效的急性脑梗死的治疗手段，但4.5小时时间窗的限制，使其获益人群非常有限。

　　近几年发展起来的机械性血栓清除术能快速再通闭塞血管，为不适合溶栓的患者提供了一种新的治疗手段。但该方法所使用的装置依然具有明显的局限性。如抽吸导管和碎栓器械通常需要在血管内通过器械捣碎血栓，对血管壁损伤过大，极易引起各种并发症；圈套器样、网篮样、线圈样装置在释放松开后，对于较大的血栓无法完全取出，且在拉血栓的过程中，血栓容易逃逸出取栓器，造成远端血管栓塞；支架类取栓器与其他取栓器相比，虽然有压倒性的优势，但由于支架远端的开口设计，导致取栓时无法完全取出小栓子或碎栓等。因此取栓治疗前景光明，但道路依然曲折，急需开发一种更为适合的取栓装置。

　　我中心近10年来先后完成了动静脉溶栓治疗300余例，机械血管成形术及取栓手术50余例。在总结前期经验的基础上，我们自行设计开发了新型漏斗状结构的取栓器，并且进行了新装置的体外研究，证实了该器械不仅能够快速、安全、准确地取出血栓，而且通过特殊的结构设计可减少取栓过程中脱落的血栓碎片流向远端血管，降低造成远端血管再次栓塞的风险。目前该新型装置已申报国家发明专利，正在进行相关动物实验研究及研究成果的转化。　　

　　点评：急性缺血性脑卒中早期的血管重建与临床预后关系密切。机械血栓清除术是急性缺血性脑卒中超早期治疗的希望，具有血流重建迅速、时间短等优势。随着新型取栓器具的不断改进和研发应用，或将给卒中早期治疗带来革命性的改变。

　　长海医院临床神经医学中心  张永巍