均等化服务考验政府统筹能力

 
浙江省卫生厅厅长 杨 敬

　　公共卫生服务均等化，是新医改的一个亮点。卫生部部长陈竺指出：促进公共卫生服务均等化是中国近期医药卫生体制改革的工作重点。我国人口多，底子薄，经济水平发展不均衡，城乡差距大，在这一状况下，如何才能实现公共卫生服务均等化呢？答案是必须立足国情，从实施项目化、落实保障机制和城乡统筹三个关键方面推进工作，从而保证农民也能像城里人一样享有基本公共卫生服务。

　　“项目化”管理配套推进

　　浙江省在数年前就将公共卫生服务内容进行系统梳理，归纳为三大类（基本卫生服务、重点人群服务、基本卫生安全）12个项目，从而将服务内容、实施目标、经费保障、政策制定、考核指标等，按项目化管理要求进行，这样就便于工作落实，便于绩效考核。

　　“项目化”管理是实现公共卫生服务均等化的第一关键。既然作为项目，就要有三个要素必须强化。第一个要素是要有人去做。这一要素的关键是抓好两个体系建设：一是管理体系建设。表现在各级领导的重视，真正将公共卫生列入议事日程。浙江省多年来从省、市、区县、乡镇，一直到村有一个完善的公共卫生管理体系。省、市、区县设有公共卫生工作委员会，乡镇设公共卫生管理员，村设公共卫生联络员，这样的结构体现了公共卫生工作由政府抓、部门协调，从上到下都有人在做工作。二是公共卫生服务提供者体系建设。我国农村地区公共卫生机构设置多重在县以上单位，乡镇仅设科室。要实现公共卫生均等化服务，这样的组织结构显然力量不足，因此，要依靠社区责任医师团队，明确责任医师必须参与和承担公共卫生任务，通过培训教育，使责任医师成为乡镇公共卫生专业人员。

　　第二个要素是宣传工作要跟进，使得服务的提供方、接受方都有积极性。因为公共卫生是在服务对象尚未有需求或较强需求的情况下提供的服务，因此帮助服务对象树立预防为主的观念就显得很重要。具体的做法是要运用媒体、社会组织和政府部门协调的力量强化宣传告知，形成提供方、接受方的互动。

　　第三个要素是要建立严格、科学、规范的考核机制和绩效评价机制。浙江省每年都由有关部门如财政、审计等部门或委托第三方对公共卫生服务情况进行考核，这样可使考核客观、公正，容易发现问题，便于改进。

　　政府职责决定政策安排

　　促进基本公共卫生服务均等化，政府的责任在哪里？一是加强领导，二是履行保障职能，三是监督。其中政府的保障职能是关键所在。

　　首先要转变政府的投资观念。政府的投入结构要进行调整，应加强公共卫生的投入比重。二是应按照公共卫生服务内容、项目来确定政府的保障程度和份额，不能大包大揽，也不能一脚踢。三是要结合当地经济社会发展水平，确定提供什么水平的公共卫生服务，然后再来确定政府的保障水平。如欠发达地区和发达地区的公共卫生服务内容、项目、目标允许有所不同，而投入保障水平也可适度调控。浙江省近年来对公共卫生服务的经费主要是按需方下达，三大类12项按不同水平进行成本测算，分为最低、中等、高等三层补偿水平。目前浙江省按常住人口农村人均15元，城市人均20元，相当于中等水平。四是保障经费的下拨、管理、使用、考核都应同步落实，并强调规范化。五是建立政府保障的合理分担制，即从中央、省市、县区，一直到乡镇，在保障上要依照不同层级实施合理分担。如有些项目应以上层政府承担为主，有些项目则以基层政府部门承担为主。

　　在以上认识指导下，进而考虑以下政策性安排：一是将城乡专业公共卫生机构的人员经费、发展建设、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。二是逐步提高城乡公共卫生服务经费标准。三是中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。四是对于社会力量举办的城乡医疗卫生机构所承担的公共卫生服务，各地都可采取政府购买服务等方式给予补偿，对乡村医生承担的公共卫生服务给予合理补助。

　　直面难点强化城乡统筹

　　实现公共卫生服务均等化的重要环节就必须推行“城乡统筹”，而强化“城乡统筹”则必须正确认识所面对的四大难点：

　　一是认识尚不到位。许多政府部门和官员尚不明白什么叫“基本公共卫生”，什么叫“均等化服务”，该由谁来提供这些服务。因此，政府要增强“以人为本，首先在公共卫生”的意识，由此必须对公共卫生服务加以更多的关注。二是公共卫生服务提供者的队伍建设滞后。特别是农村、基层公共卫生技术人员的数量、素质均满足不了要求。现今医学院校培养的学生都不是全科型的，或不愿做全科型医生，适应不了公共卫生服务的要求。因此必须改革目前的医学教育，包括继续教育制度，培养出来的医学生要有去农村、基层开展公共卫生服务的素质和能力。三是经费保障方面还显得不足。这两年政府投入量有所增加，但主要体现在供方。希望随着经济发展，在继续增加供方保障力度的前提下，对需方提供更多的经费。四是目前农村基层卫生服务的内涵正在超越卫生部门的职责范围，卫生服务由此显得力不从心，许多方面亟待与新农村建设结合起来。

　　因此，在实现城乡统筹策略时应体现循序渐进。

　　在服务内容上，可以先选择一些群众最迫切需要解决的卫生问题，如患病率较高的疾病的防治、对社会稳定影响较大的公共卫生问题等。其次是服务对象，如从对弱势群体如老年人、孕产妇、残疾人、贫困者、儿童的服务开始，发展到全民服务等。三是服务地点从交通便利地区的服务向偏远地区延伸。四是从花钱少的服务项目逐步向投资高的服务项目延伸。五是从适宜技术、廉价服务向现代化高端技术服务发展。

　　要实现以上目标，需要对现有的卫生资源进行重新配置、整合。首先要加快卫生系统内部资源的整合，各级各类医疗机构都要提供公共卫生服务。如临床医生对病人进行健康教育、及时发现疫情及时报告、随时提供重要的公共卫生信息等，都是参与公共卫生服务的表现。不同类型的卫生专业机构，包括疾控、卫生监督、妇幼保健、精神卫生等，要加强信息交流和技术合作。其次是卫生部门要主动与社会和政府部门协调配合，在经济结构转型升级的环境下，对涉及职业卫生、环保、改水、改厕，以及养殖业发展中的沼气利用、粪便无害化等方面，要与生态农业建设、新农村建设紧密结合，充分利用其他系统的资源，拓展和延伸公共卫生服务。

　　（通讯员俞志新　本报记者李水根整理）