天津猛药治理抗生素滥用症

　　去年4月启动的全国抗菌药物专项整治活动曾引起社会广泛关注。今年8月1日，被网友称为“史上最严限抗令”的《抗菌药物临床应用管理办法》将开始实施。严格的管理能治好医疗机构的“抗生素滥用症”吗？在卫生部去年年末开展的专项检查中，天津市多家医疗机构的抗菌药物临床应用水平在全国同等级别和类型的医院中名列前茅。记者近日赴天津，就合理使用抗菌药物问题，对该市卫生行政管理部门和相关医院进行了采访。

　　理念——

　　“严格管”不等于“一刀切”

　　天津市卫生局主抓抗菌药物工作的副局长申长虹是一位神经外科专家，他十分清楚，从长远来看，滥用抗菌药物导致的快速和大范围的细菌耐药会给人类健康带来毁灭性的灾难。“为了提高医院对抗菌药物管理的参与力度，天津把它与医院等级评审结合起来，只有抗菌药物使用的各项指标达标，医院才有保级晋级的‘入场券’。”申长虹说。

　　“高压政策”很快让医院感受到了压力：医生处方被抽查点评，抗生素使用率和使用强度成为科室考核标准，抗生素使用不当的医生将被警告、降级甚至取消处方权。天津市从去年4月开始的整治收到了明显的效果：2011年1月~4月，抗菌药物全市网上采购金额较去年同期增加1.2亿元；开展专项整治活动以来，该市2011年5月~12月比前一年同期诊疗人次增加1400余人次，入院人数增加8.4万人次，住院病人手术增加5.8万人次，而抗菌药物网上采购金额却减少了2亿元。

　　严格管控用药，落实到医院的操作层面，依靠的是科学管理手段。卫生部要求综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，天津市第三中心医院把每个科室的“任务”进行细化，让指标尽量变得合理和可操作。“在测算指标时，院方会参考科室前一年抗菌药物使用的相关数据，并根据科室本身的用药指征、病人病情和平均住院日等情况动态调整。”该院副院长李强说。

　　应对——

　　医院感染控制关口前移

　　在卫生部要求的诸多指标中，Ⅰ类手术抗菌药物预防使用率不超过30%的规定是难啃的“硬骨头”，整治前，许多医院这一指标都接近100%。一年多下来，天津市80余家医疗机构里，只有4家医院没有达到要求。记者了解到，这是由于天津市多家医院都把医院感染控制工作做到了前头。

　　天津市第三中心医院院长杜智说，去年医院选取骨科两个相邻病区，同时做骨折内固定手术。一个病区在考虑病人实际情况的基础上缩减甚至取消术前预防用药，并在手术期间更加注意无菌操作；另外一个病区依然采取常规做法。结果显示，两个病区抗菌药物使用完全合格率分别为81.82%和22.22%，而感染率几乎没有差别。“这样的比较证明，使用抗生素是为了弥补操作的粗糙、不规范，而真正的‘好手’则不必用药物来做‘拐棍’。”杜智表示。

　　天津市泰达医院经过分析，总结出引发手术部位感染的6项患者因素和6项手术因素，并针对这些因素对手术室进行改进。该院麻醉科主任李恒林介绍，他们对3株手术室内常见细菌进行培养实验发现，细菌在26℃时可进入对数生长期，菌株数量显著增长。于是医院规定，手术室温度要保持在20℃左右的低温。此外，该院还增加了刷手监测的次数、每日检测百级手术间工作状态、定期进行微生物检测、注意为患者保温、手术室内3区划分等措施，甚至对手术人员进出手术间的次数以及到手术区域参观的流动人员数量等都做了严格限制。

　　去年9月起，天津市卫生局组织控制抗菌药物使用成绩突出的医疗机构梳理各专科围手术期的关键环节和步骤，目前已形成18个专业的围手术期感染控制规范和操作常规。天津市眼科医院医务科科长李岩介绍，从今年1月1日起，天津市眼科医院开始实行新的围手术期操作规范。其中，该院创造性地提出，在眼科手术当天，用0.9%的氯化钠溶液冲洗结膜囊，局部用75%的酒精棉球消毒眼睑周围皮肤及眉毛，并用无菌纱布及眼罩覆盖术眼，有效减少感染发生。

　　申长虹告诉记者，天津市抗菌药物整治1年多来，该市医疗机构与手术相关的医院感染率并没有上升。

　　思考——

　　治“滥用症”不能只盯医生

　　天津抗菌药物管理的效果令人称道。但也有专家指出，抗菌药物的生产、销售、使用是一个完整的链条，医院只是使用环节中的一个因素。链条出了问题，却只“修理”其中的一个零部件，这样治理，效果能持久吗？

　　小儿神经外科大夫李庆国是天津市环湖医院抗菌药物管理中勇于“吃螃蟹”的人，从去年8月开始，李庆国在科里尝试清洁手术尽量不预防用抗菌药物。他说，刚开始时，除了来自同事的压力，病人的反应也让他疲于应对。脑部手术有一个特点，病人术后一般都会发烧，而这种发烧有很大部分与感染无关。“可如果我们不用药，家长就会一再要求用药或打针。我们只有不停地向家长解释，这会占用很多时间。”

　　在天津市环湖医院院长王金环看来，促进科学使用抗菌药物，很重要的一个方面是加强宣传，让老百姓认识到抗菌药物为什么不能滥用。另一方面，我国的抗菌药物中有很大部分是用于养殖业的，从国家层面，要用同样的力度管理畜牧业和农业，禁止使用抗菌药物喂养禽、畜和水产品等。

　　除了管好“怎么用”，如何理顺抗菌药物由厂家进入医院的中间环节，减少利益纠葛对医生用药的影响，也引发了很多医院管理者的思考。

　　“现在，抗菌药物管理工作的一个重点和难点是防止指标反弹，管理者只要一放松，抗菌药物使用水平马上就会有反复。”杜智说，抗菌药和高价药在概念上往往相生相随，厂家、药商在追逐利益的过程中向医生开出了诱人的回扣，这样的社会环境给医院管理带来很多困难。去年年底，天津市第三中心医院的抗菌药物应用水平在全国三级综合医院中排名第一，但杜智坦言，即使以这样的管理力度，他也不敢保证该院在用药方面是一片“净土”。“要从根本上杜绝乱用药，打破以药补医的机制是关键。”