医药板块承压：DRG试点扩大！规范合理用药

润宝医疗网6月6日讯　6月5日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局等四部委发布通知，宣布疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作将在30个城市启动。早在2017年，原国家卫计委选定三明、深圳和克拉玛依作为DRG收付费改革试点，如今，在医保支付制度改革背景之下，试点范围扩大十倍，突显出“下狠心”治理临床用药结构和控制医疗成本的改革决心。 　　无独有偶，财政部官网日前发布消息，将开展医药行业会计信息质量检查工作，检查内容主要包括销售费用真实性、成本真实性和收入真实性，77家药企检查名单中，有28家A股上市公司。此举背后的出发点，无疑聚焦在严厉打击“医疗回扣”“带金销售”等非合规营销行为。 　　受到上述消息综合影响，医药板块自早间开盘便呈下行走势，部分个股甚至触及跌停，资本市场利空效应明显，产业情绪对于政策挥出的“组合拳”感到并不乐观。 　　合理用药强监管 　　管住费用“出入口” 　　按照DRG试点名单通知的政策要求，将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。同时，试点工作明确： 　　完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接；各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一；各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。 　　不难看出，本次试点城市扩大，是在总结此前福建三明、广东深圳和新疆克拉玛依试点经验基础上，医保局进一步切入医疗行为合规监管，强化医疗服务和产品购买方的强势姿态，DRG工作的深入推进，意味着医药产品将成为治疗成本，“三医联动”在支付端进行用药把控。 　　一直以来，DRG付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。早在2017年，国务院办公厅就发表了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。 　　资深医药市场营销人员在采访中表示，“4+7”带量采购通过大幅度压低药品采购价格，从“入口”约束了药品成本，而在临床用药“出口”，如果医保监管部门无法把控好医生开处方的“笔杆子”，同样无法实现控制医疗费用上涨、平衡医保资金收支的目标。 　　行业普遍认为，从“按项目付费”到“疾病诊断相关分组付费”，安全性有效性存疑、临床需求不明确、不具备临床优势的品种，过去依靠医药回扣和费用营销堆砌的市场，将随着行业转型、合规趋严而逐步失去竞争力，尤其是风口浪尖中的“辅助用药”，将彻底沦为医疗机构的医疗成本，在合理用药监管环境下将受到重点关注。 　　通知提到，各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系；加强对医保定点医疗机构的管理，指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。 　　合规营销承压 　　营销费用备受关注 　　在利益驱动的传统销售模式下，安全性有效性存疑、临床需求不明确、不具备临床优势的品种占用了巨大的医保资金。同时，一部分专利过期的进口原研药品，也没有受到“专利悬崖”的价格冲击，无法形成国产替代。 　　 “4+7”带量采购、仿制药一致性评价深入推进，DRG合理用药强化监管，无疑促使医疗机构有动力、有意愿选择疗效更好、价格更低的产品，压缩医疗成本。然而，医药产业链从生产、流通到使用，各个环节依然存在复杂的利益积弊。 　　根据最新发布的财政部文件，将围绕费用的真实性、成本的真实性、收入的真实性等四方面做出重点检查，针对医药销售各个环节进行“穿透式”监管，并延伸检查关联方企业和相关销售、代理、广告、咨询等机构，必要时还会检查医疗机构。 　　事实上，“两票制+营改增”实施以来，药品生产企业的销售费用居高不下问题十分突出，其背后存在的医药腐败和财务造假风险，已经备受社会关注和监管重视。 　　近段时间，证监会已经通过问询、致函等方式对不少医药上市公司的财务状况进行了关注，此次财政部发布文件，更进一步表明了国家整顿医药腐败、强化行业监管的坚决态度。 　　业内人士指出，此次检查内容指向性非常明显，“两票制+营改增”催生了大量的CSO，“金税三期”又进一步加速了代理商和CSO转型，但无论选择怎样的方式，市场洗牌留给不合规企业的操作空间越来越小，这都是一个重要的警示。“对于中国医药企业而言，无论跨国药企还是本土药企，未来的合规营销都是主旋律，最终意味着医药价值链的回归——回归临床需求，回归产品价值。” 　　财政部文件提出，本次检查将严格遵循“双随机、一公开”的要求，对与以专家咨询费、研发费、宣传费等方式向医务人员支付回扣的行为，购药品数量、向医疗机构或医务人员销售返点，是否存在药品空转等现象进行重点检查。不难预见，医药市场的转型与升级，将会迎来新一轮结构性调整。 　　DRG付费国家试点城市名单 　　■编辑 陈雪薇 　　国家医保局 财政部 　　国家卫生健康委 国家中医药局 　　关于印发按疾病诊断相关分组付费 　　国家试点城市名单的通知 　　医保发﹝2019﹞34号 　　有关省、自治区、直辖市医疗保障局、财政厅（局）、卫生健康委、中医药局，新疆生产建设兵团医疗保障局、财政局、卫生健康委： 　　为深化医保支付方式改革，加快推动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省（区、市）申报参加DRG付费国家试点的情况，确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。现将有关事项通知如下： 　　一、提高政治站位，明确任务目标 　　医保支付方式改革是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神的重大举措，也是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立DRG付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门要进一步提高政治站位，始终坚持以人民为中心的发展理念，以保障参保人员权益为出发点，进一步完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标，精心组织试点工作，确保试点工作取得实效。 　　二、加强组织领导，形成推进工作合力 　　DRG付费是一项系统性工程，各试点城市及所在省份要切实加强领导，建立健全推动DRG付费国家试点的工作机制，形成工作合力，确保试点工作扎实推进。各省级医保部门要会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成指导试点城市开展工作的合力。各试点城市要在政府的统一领导下，成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构，由医保、医疗机构和专家组成的技术团队，全面落实试点任务和要求，保障试点工作有序开展、取得实效。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，指导参与试点的医疗机构健全工作机制，明确试点任务，推进各项工作落实。深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省（区、市）应用DRG的医疗机构作为观察点单位。 　　三、明确重点任务，确保按期完成试点 　　各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。 　　一是健全DRG付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DRG付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。 　　二是制定用于医保支付的DRG分组。各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。 　　三是统一DRG医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据，并统一报送。 　　四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家DRG付费工作组的要求，参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作，并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议，不断健全DRG支付体系。 　　五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制，充分发挥医保支付的激励约束作用。 　　各试点城市在开展DRG试点的同时，要进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。 　　四、健全试点工作机制，确保试点取得成效 　　开展DRG付费国家试点涉及多个部门，需要试点医疗机构的广泛参与，需要专家的密切配合。在DRG付费国家试点工作组的统一领导下，要健全完善的工作机制，确保试点取得成效。 　　一是建立逐级培训工作机制。国家将组织开展对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。各省（区、市）和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训。要切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。 　　二是建立定期评估工作机制。按照DRG付费国家试点工作安排和时间节点，对各地试点工作开展情况进行评估。定期形成DRG效果评价报告，给出下一步工作的意见和建议。做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作，严格把关，稳妥推进。各地要开展日常质量控制工作，负责对DRG分组等进行大数据统计分析，开展动态维护。 　　三是建立定期报告工作机制。及时总结交流试点城市的经验做法，逐级上报。实行重要政策文件、技术规范报送制度。实行DRG付费国家试点简报制度。每年通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式，推广好经验好做法。 　　四是建立沟通协调工作机制。试点城市及所在省份医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门加强沟通协调，及时研究处理试点中存在的问题，采取针对性措施；与DRG付费国家试点工作组建立密切交流机制，形成合力，共同谋划、推进工作。 　　为加强与各试点城市及所在省份的联系，请各省级医保部门指定1名联络员，试点城市指定1名医保部门联络员和1名医疗机构联络员。请于2019年5月29日前将联络员回执报送至国家医保局医药服务管理司。 　　国家医保局 财政部 　　国家卫生健康委员会 国家中医药局 　　2019年5月21日